Poresuscitační péče

Poresuscitační péče musí být komplexní péče, která je zaměřena na

  • Určení a léčbu příčiny, která vedla k srdeční zástavě
  • Snahu minimalizovat poškození mozku vlivem hypoxie
  • Optimalizovat srdeční funkce
  • Minimalizovat vlivy celkové hypoxie tkání a koncových orgánů vlivem proběhlé hypoperfuze

Krátce po obnově oběhu, může pacient vyvinout celou řadu problémů, které ho ohrožují přímo na životě. Nejčastějším problémem je kardiovaskulární kolaps, který se zpravidla projeví v odstup minut či několika málo hodin. Základním cílem je tedy optimalizovat krevní tlak k udržení perfuze koncových orgánů a mozku. Dále se zaměřujeme na udržení normoxemie (SpO2 95 – 98%) a udržení elektrolytové rovnováhy. Doporučení rovněž uvádí pozitivní vliv na mortalitu při použití systému kontrolované tělesné teploty.

Určení příčiny srdeční zástavy a určení rozsahu neurologického postižení

Ve většině případů příčina srdeční zástavy rovněž ovlivňuje terapii během poresuscitační péče. Vzhledem k tomu, že většina pacientů po obnovení oběhu zůstává komatozní je pořeba vyhledat nejbližší příbuzné a získat podrobné informace o historii nemocného (nestabilní angina pectoris v anamnéze, nadužívání steroidů a jiných anabolik, nikotinismus, sledován pro arytmie atd.).

Důležité je rovněž fyzikální vyšetření nemocného. Zde bychom vždy měli postupovat dle zásad ABCDE algoritmu. Zhodnotit průchodnost dýchacích cest a zvolit optimální zajištění dýchacích cest. Jak mile je zajištěna bezpečná a adekvátní ventilace měli bychom věnovat pozornost oběhu, potažmo krevnímu tlaku a zajistit dostatečnou perfuzi orgánů.Vždy očekáváme tachykardii po obnově oběhu. Bradykardie může poukazovat na těžkou metabolickou nerovnováhu nebo na přetrvávající hypoxii.

V dalším kroku bychom měli zhodnotit přítomný neurologický deficit. Podle neurologického deficitu bychom potom měli u pacienta pokračovat s/bez TTM (targeted temperature management). Neurologické vyšetření je potřeba provádět bez efektu sedativ a myorelaxancií. Pokud během vyšetření nalezneme lateralizaci, která není očekávaná po obnově oběhu, svědčí tento stav pro poškození CNS. Dalším stupněm je vyšetření kmenových reflexů (pupilární, corneální, oculocephalický, kašlací), které rovněž odráží prognozu pacienta a ukazují na strukturální poškození CNS.

U každého pacienta po zástavě oběhu by mělo být provedeno 12-ti svodové EKG každý den. Hledáme přítomné známky ischemie (ST elevace, nově vzniklý blok levého Tawarova raménka), známky převodních poruch, arytmie, známky kardiomyopatií a další. Vždy bychom měli zvážit emergentní katetrizaci u pacientů s podezřením na lézi v koronární arterii. Nejedná se pouze o paicenty se STEMI ale rovněž o pacienty po obnově oběhu s dostatečnou anamnézou nasvědčující možnosti léze v koronární arterie, u kterých byl vstupní rytmus komorová fibrilace nebo bezpulsová elektrická aktivita.

U každého paicenta po zástavě oběhu by mělo být rovněž provedeno ECHO kardiografické vyšetření k posouzení kinetiky srdečních oddílů.

U všech pacientů po obnově oběhu rovněž monitorujeme vnitřní prostředí a snažíme se ho optimalizovat. Pokud u pacienta po obnově oběhu používáme systém řízené teploty tak monitorujeme vnitřní prostředí minimálně á 6 hodin. Rovněž bychom měli vyšetřit u každého paicenta srdeční markery (Troponin) a to po 8, 12 a 24 hodinách. Resuscitace bez přítomnosti léze v koronární arterii povětšinou způsobí pouze mírné zvýšení troponinů. Dále bychom měli každých 6 hodin monitorovat serovou hladinu laktátu. Pokud máme podezření na intoxikaci samozřejmě doplníme rovněž toxikologii.

  • Získání anamnézy od pacienta/ nejbližších příbuzných
  • Fyzikální vyšetření dle ABCDE algoritmu
  • Neurologické vyšetření k určení dalšího postupu (TTM ano/ne, lateralizace ano/ne, kmenové reflexy ano/ne)
  • 12- svodové EKG denně
  • ECHO kardiografické vyšetření – doplnění dalších zobrazovacích metod?
  • Laboratorní vyšetření (ASTRUP, laktát, troponin, toxikologie, krevní obraz)

Ventilace u pacienta po zástavě oběhu

Základem je vždy ujistit se, že jsou dýchací cesty adekvátně zajištěny. V tomto případě tedy orotracheální rourkou která je správně uložena tj. 3 – 5 cm nad karinou trachei.

Vzhledem k tomu, že pacient po obnově oběhu zůstává komatozní je potřeba u něho začít s řízenou ventilací. Ventilaci je nejlepší řídit dle arteriálního parciálního tlaku oxidu uhličitého (PaCO2). Ten bychom měli mít přibližně 40 mmHg nebo 5,3 kPa. Pokud řídíme ventilace dle vydechovaného CO2 (EtCO2 = kapnometrie) měli bychom se držet u hodnot 35 mmHg. EtCO2 a PaCO2 se mohou však výrazně lišit vzhledem k možnosti přítomných zkratů, a tedy lepší je řídit ventilaci dle PaCO2. Saturace kyslíkem by měla být v rozmezí 94 – 98% vzhledem k tomu, že byl prokázán škodlivý vliv hyperoxie.

U pacienta po obnově oběhu je velmi důležité se vyvarovat hyperventilaci. Vzhledem k řízení průtoku krve mozkem vede hyperventilace k vazokonstrikci a snížení průtoku krve mozkem. Nikdy bychom tedy neměli klesnout pod PaCO2 40 mmHg (5,3 kPa), některé práce uvádějí 45 mmHg.

Dalším sledovaným parametrem, který souvisí s ventilací by měla být saturace centrální žilní krve. Tu dle doporučení bychom měli udržovat nad 70%. Nicméně zdali toto vede ke zlepšení mortality pacientů dosud nebylo prokázáno.

  • Zajištění dýchacích cest orotracheální rourkou
  • Mechanická ventilace s cílem PaCO2 > 40 mmHg (5,3 kPa)
  • Vyvarovat se hyperoxii a hyperventilaci
  • Saturace centrální žilní krve (Scv O2) > 70%

Hemodynamika u pacienta po zástavě oběhu

Hlavním cílem je udržet dostatečný perfuzní tlak tkání. Poklesy v krevním tlaku a možná hypoperfuze muže vést k sekundárnímu poškození jak CNS tak dalších koncových orgánů. Střední arteriální tlak bychom tak měli udržovat vždy vyšší jak 80 – 100 mmHg k udržení optimální perfuze mozku, samozřejmě s ohledem na přetížení srdce. CVP (central venous pressure) by měl být udržován v rozmezí 8 – 12 mmHg. Nutností je sledovat výdej moči, který by měl být větší jak 0,5 ml/kg/h.

Podle CVP, Scv O2 a rozdílu PaCO2 a PvCO2 bychom měli řídit volumoterapii. Preferujeme isotonický roztok Ringerfundin. Měli bychom se hlavně vyvarovat podávání hypotonických rozotoků, které zhoršují edém mozku.

U pacientů, kteří mají po obnově oběhu arytmie je doporučeno podávat antiarytmika. U ostatních pacientů se toto nedoporučuje a to i pokud byly podány během resuscitace.

Emergentní kardiovasculární katetrizace je určena pro pacienty, po obnově oběhu, u kterých jsou na EKG přítomny známky akutní ischemie myokardu (STEMI, nově vzniklý blok levého Tawarova raménka).

  • Udržení dostatečného perfuzního tlaku s ohledem na přetěžování kardiovaskulárního systému – 80 – 100 mmHg
  • Optimalizovat CVP na 8 – 12 mmHg
  • Udržet výdej moči vyšší jak 0,5 ml/kg/h
  • Antiarytmika jen u pacientů s arytmiemi ne preventivně
  • Emergentní kardiovaskulární katetrizace u pacientů se známkami ischemie na EKG

TTM (Target Temperature Management)

Většina pacientů po zástavě oběhu umírá na nevratné poškození mozku vlivem hypoperfuze potažmo ischemie. Meta-analýza 11 studií prokázala, že chlazení pacienta po zástavě oběhu během prvních hodin od zástavy na teplotu 32 – 34°C snižuje mortalitu a zlepšuje neurologický outcome pacientů. Rovněž se ukázalo, že horečka a hypertermie zhoršuje outcome a je tedy potřeba se jí vyvarovat. Teplota tělesného jádra by u pacientů po zástavě neměla nikdy přesáhnout 36°C.

U pacientů, kteří po obnově oběhu nejsou schopni vykonat pohyb na výzvu, nebo jsou u nich nekoordinované pohyby by měly mít během poresuscitační péče kontrolovanou tělesnou teplotu. Jedinou kontraindikací k zahájení chlazení paicenta je předpoklad kdy nemá význam poskytnout péči pacientovi a vynaložená péče by byla marná (infaustní prognoza pacienta).

Zahájení chlazení pacienta by mělo být co nejdříve od obnovy oběhu a mělo by se v něm pokračovat minimálně 48 hodin.

Během chlazení by měl být pacient vždy sedován. K sedaci je dobré používat propofol a fentanyl popř. sufentanyl. Pokud je sedace nedostatečná lze intermitentně přidat rovněž midazolam. Měli bychom dbát na prevenci třesu (rukavičky na ruce, zabalení nohou do teplého, ohřev pacienta fukarem). Pokud je třes i přes to přítomný je pořeba farmakologická intervence. Prvním krokem je se ujistit zdali je paicent dostatečně sedován a pokud ano tak podat MgSO4 4 g i.v. na 15 minut a podávat paracetamol 1g á 6 hodin. Další volbou je přidání pethidinu 25 mg i.v. do celkové dávka 150 mg/den nebo přidání dexmedetomidinu v dávce 0,3 – 1,5 ug/kg/h. Zde jen pozor na bradykardii, kterou dexmedetomidin může vyvolat. Pokud i tyto mechanismy selžou je zapotřebí přistoupit k relaxaci paicenta. Zde je s výhodou použít cisatrakurium.

Obecná doporučení v intenzivní péči o pacienty po zástavě oběhu

Mezi základní intervence, které bychom měli udělat u každého pacienta po zástavě oběhu patří polohování hlavy do +30° ke zmírnění intrakraniálního tlaku a k prevenci aspirace. Dále by měli všichni tito pacienti mít profylaxi stresového vředu (pantoprazol 40 mg i.v. 1x denně). Rovněž by měli mít dostatečnou prevenci hluboké žilní trombozy (40 mg fraxiparine s.c. 1x denně). Zároveň je doporučeno u těchto pacientů začít s časnou rehabilitací k prevenci kontraktur.

Co se týče antibiotické terapie, u pacientů po zástavě oběhu, výsledky studií nejsou zcela jasné. Zatím se nedoporučuje profylaktické nasazení antibiotik, nicméně by se neměla být opožděna léčba pnuemonie, která je u většina těchto pacientů přítomna. V praxi má tedy drtivá většina pacientů po zástavě oběhu nasazeny antibiotika.

Důležitá je rovněž kontrola glykémie. Snaha je zde o udržení normoglykémie (7 – 10 mmol/l).

Další velkou kapitolou jsou myoklonické křeče u pacientů po zástavě běhu. V této skupině pacientů jsou velmi časté. Při podezření na epileptiformní aktivitu bychom měli zahájit léčbu levetiracetamem a později provést kontinuální EEG vyšetření k posouzení léze.

  • Polohování hlavy do +30°
  • Normoglykémie – 7 – 10 mmol/l
  • Léčba epileptiformní aktivity levetiracetamem a kontinuální EEG monitorace
  • Včasná antibiotická léčba aspirační pneumonie

Určení prognozy pacienta

Základem prognostikování je určení rozsahu poškození mozku. Pátráme po známkách možného odbrého neurlogického výsledku.

K hodnocení neurlogického stavu a určení prognozy patří posoudit následující

  • Spontánní pohyby pacienta
  • Odezva na hlasový podnět, mírný dotek, algický podnět
  • Rozměr zorniček a jejich reakce na osvit
  • Další kmenové reflexy (pupilární, kašlací, korneální)
  • Dechový vzorec (spontánní dechová aktivita, acidotické dýchání, plná závislost na řízené ventilaci)

Dle studií lze říci, že GCS menší jak 4 během prvních 48 hodin má velmi špatnou prognostickou hodnotu. Stejně tak tomu je pokud pacient nedopovídá na slovní či algický podnět během prvních 72 hodin. Všechna vyšetření k určení prognozy a neurologického postižení musejí být prováděna u pacienta, který není sedovaný ani relaxovaný. Výsledek vyšetření by byl jinak ovlivněn účinkem léků.

Dalším velmi prognosticky negativním markerem jsou myoklonické symetrické křeče, respektive status epilepticus. Jeho přítomnost svědčí o závažném poškození mozku a to i u pacientů, kteří mají intaktní kmenové reflexy.

Z paraklinických vyšetření se doporučuje provést SSEP (somatosensory evoked potentials). SSEP je vyšetření, které určí průměrné evokované kmenové potenciály. Pokud je absence v prvních třech dnech je prognoza velmi špatná. Opakované testování je doporučeno u pacientů, u kterých jsou SSEP dobré první dva dny ale dojde ke zhoršení během třetího a následujících dní.

Dále je doporučeno provést CT/MRI mozku u pacientů po zástavě oběhu. Vyšetření může odhalit krvácení/ hematom, které mohou být příčinou zástavy. Rovněž je doporučeno provést zobrazení třetí den od zástavy, kdy se zpravidla začne projevovat otok kmene a mozku.