Periporodní epidurální analgezie

Jedná se o jednu z metod léčby bolesti v periporodním období. Tato metoda je charakterizována zavedením epidurálního katetru do epidurálního prostoru. Jedná se o velmi účinnou a dnes běžně používanou metodu.

Zásadní otázkou je, proč bychom se měli vůbec periporodní analgezií zabývat. Mezi hlavní důvody patří snížení stresu pro rodičku, zlepšení perfuze placenty, snížení rizika acidosy plodu, snížení rizika hypoxie plodu, zmírnění hyperventilace u rodičky a v neposlední řadě pozitivní vliv na psychiku rodičky.

  • snížení stresu pro rodičkupřerušení odpovědi organismu na bolest jako stresový inzult
  • snížení rizika acidosy ploduzlepšení perfuze placenty díky vasodilatačnímu efektu a tedy dostatečná dodávka kyslíku tkáním
  • snížení hyperventilace u rodičkyopět zlepšení prokrvení placenty, protože při hyperventilaci dochází rovněž k hypokapnii, která má vasokonstrikční vliv na cévy placenty a snižuje tak průtok krve placentou

Výhody a nevýhody epidurální analgezie v porodnictví

Mezi hlavní výhody této metody patří velmi dobrý efekt v tlumení bolesti, možnost přechodu na lokální anestezii k urgentnímu císařskému řezu bez prodlevy, velmi malé dávky analgetika a lokálního anestetika.

  • velmi dobrý analgetický efekt
  • možnost přechodu na lokální anestezii (neuroaxiální blokádu) při potřebě urgentního S.C.

Jako každá metoda, má i epidurální analgezie během periporodního období své nevýhody. Mezi hlavní patří poměrně vysoká náročnost na zavedení epidurálního katetru. Ten by měl tedy vždy zavádět zkušený anesteziolog. Dále je zde zvýšené riziko komplikací souvisejících s neuroaxiální blokádou (punkce dura mater, epidurální hematom, přílišná hloubka blokády, zastavení stahů dělohy). V neposlední řadě poté cena setu.

  • obtížnost zavedení epidurálního katetru
  • komplikace plynoucí z neuroaxiální blokády
  • zastavení stahů dělohy při příliš hluboké blokádě

Vyšetření rodičky před zavedením

Jako první je nutné získat souhlas rodičky. Pokud rodička s metodou nesouhlasí jedná se o jasnou kontraindikaci k zavedení. Dále je nutné provést vyšetření rodičky. Vyšetření zahrnuje osobní anamnézu, vyšetření koagulace a krevního oběhu, vyšetření zad a vyloučení infekce. Přítomnost infekce by byla kontraindikací pro zavedení epidurální analgezie. Při vyšetření zad sledujeme v jakém stavu je místo vpichu. Pokud je zde zánětlivý proces je vpich v tomto míst kontraindikován. Pokud je přítomna tetováž je doporučeno provést malou incizi kůže skrz kterou poté vedeme vpich. Pokud by tom tak neučinili je v literatuře popsáno zvýšené riziko arachnoiditidy při zavlečené inkoustových partikulí epidurálně.

  • krevní obraz
    • u zdravé rodičky postačí dvě hodnoty získané během těhotenství, není vyžadováno kontrolní vyšetření trombocytů před zavedením neuroaxiální blokády (minimálně počet trombocytů pro zavedení epidurálu je 75, někdy udáváno 100)
    • hodnotíme rovněž CRP a lekocytózu, jejich interpretace však není lehká a vždy by tyto hodnoty měly být posuzovány s dalšími klinickými příznaky
  • záda
    • určíme přibližnou výšku Th 12/ L1 nebo L1/2
    • posoudíme průběh trnových výběžků a prostor mezi nimi
    • je třeba zkontrolovat zdali není přítomný zánětlivý proces v místě punkce
    • pokud je v místě punkce tetováž, je doporučeno udělat malý nářez a vpich vést skrze tento nářez
  • koagulace
    • koagulace není rutinně vyžadována
    • epidurál bychom neměli zavádět při INR nad 1,3
    • pokud rodička dostává LMWH zavedení je možno nejméně 10 hodin od podání a 2 hodiny před podáním další dávky, extrakce epidurálního katetru poté rovněž 10 hodin od podání poslední dávky

Farmaka používaná pro epidurální analgezii

Dnes se používá k epidurální analgezii v periporodním období směs lokálního anestetika a opiodu. Jako lokální anestetikum je používán Marcaine (bupivakain) a jako opiod sufentanyl. Snaha je o co nejmenší dávku lokálního anestetika aby nedošlo k zastavení stahů dělohy. Běžně se používají koncentrace v rozmezí od 0,0625 – 0,125%. Dávka opiodu se poté lyší na zvyklostech anesteziologa. Obecně je doporučeno podat 5 – 10 ug jako bolusovou dávku. Celková dávka během porodu by však rozhodně neměla překročit 30 ug. Celkový objem podaného bolusu se pohybuje dle zyvklostí a výšky zavedení blokády v rozmezí 8 – 12 ml.

  • lokální anestetikum – Bupivakain v koncentraci 0,0625 – 0,125%
  • opiod = sufentanyl
    • bolusová dávka 5 – 10 ug
    • celková dávka by neměla překročit 30 ug během porodu
    • sufentanyl je liposolubilní, jeho efekt je zprosředkován v zadních rozích míšních ale také centrálně protože se dobře vstřebává -> tlumivý vliv na plod byl velkými studiemi a jejich metanalýzami vyloučen
  • celkový objem bolusu – 8 – 12 ml
    • V praxi tedy nejběžněji použijeme 2 ml 0,5% Marcaine + 2 ml Sufentanyl (10ug) + 6 – 8 ml fyziologického roztoku

Praktické provedení metody

  • Indikace zavedení epidurální analgezie a vyšetření anesteziologem + získání informovaného souhlasu
  • Vyšetření zad rodičky, polohování rodičky
    • poloha je možna v sedě nebo na boku (dle preferencí anesteziologa a rodičky po dohodě)
  • Dezinfekce předpokládaného místa vpichu
  • Za sterilních podmínek infiltrace okolí Mesocainem 1% a následně vpich Tuohyho jehly. Jehlou manipulujeme pouze v období mezi kontrakcemi.
  • Detekce epidurálního prostoru metodou ztráty odporu (preferenčně). Přístup nejlépe mediální.
  • Podání analgetické směsi – zde preferujeme podání do zavedeného katetru -> slouží rovněž i jako testační dávka (starší technika umožňuje podání přímo do epidurální jehly – v tomto případě je poté potřeba podat testační dávku do zavedeného katetru 3 ml 0,5% Marcaine)
    • katetr zavádíme tak aby v epidurálním prostoru bylo 4 – 6 cm
  • Zaznaménání do dokumentace (místo vpichu, hloubka epidurálního prostoru, hloubka zavedení katetru).

Komplikace epidurální analgezie v periporodním období

Komplikace této metody dělíme na časné a pozdní. Mezi časné lze zařadit spinální anestezii, punkci dura mater, punkci obratle, hypotenzi, toxický vliv lokálního anestetika a selhání metody. Mezi pozdní pak můžeme řadit epidurální hematom, absces a také postpunkční syndrom.

  • časné
    • hypotenze
    • punkce obratle
    • punkce dura mater
    • spinální anestezie/vysoká spinální anestezie
    • selhání metody
    • toxický vliv lokálního anestetika
  • pozdní
    • epidurální hematom
    • epidurální absces
    • postpunkční syndrom

Více infromací o epidurální periporodní analgezii zde.

Shrnující prezentace na toto téma ke zhlédnutí zde.