Hyponatremie

Hyponatremie je pokles hladiny Na pod 130 mmol/l. Fyzilogické rozmezí 132 – 145 mmol/l (často se udává také rozmezí 132 – 142 či 135 – 145 mmol/l, záleží také jakou metodou se natrimu měří, diskrepance může být +/- 5 mmol/l -> ASTRUP a laboratoř měří rozdílně )

Vždy je potřeba rozlišit o jakou hyponatremii se jedná. První pro nás důležitým rozdělením je jak rychle k hyponatremii došlo a tedy rozdělit ji na akutní a chronickou.

  • akutní (vznikla během 48 hodin)
  • chronická (trvá déle jak 48 hodin)

Dále musíme klasifikovat jak těžká je hyponatremie.

  • těžká (<120 mmol/l) – symptomatická
  • mírná (>120 mmol/l) – asymptomatická

Dalším dělením, které nám pomůže v dalším uvažování a zvolení správného terapeutického postupu je, zdali se jedná o hyponatremii hypervolemickou, euvolemickou nebo hypovolemickou. Tedy určit její patofyziologický mechanismus.

  • hypervolemická (diluční)
  • euvolemická (diluční)
  • hypovolemická (depleční)

Dělení dále odráží rovněž přístup k hyponatremii, kdy postupnou klasifikací hyponatremie zjistíme rovněž její původ a jak ji terapeuticky ovlivnit.

Snímek obrazovky 2019-12-07 v 10.40.26

Nejčastějším typem hyponatremie je hypervolemická (diluční) při jaterní cirhoze, srdečním selhání či nefrotickém syndromu.

Klinické příznaky hyponatremie

Příznaky vznikají na podkladě změn osmolarity. Dochází tedy k přesunu tekutin mezi extracelulárním a intracelulárním prostředím. Klinické příznaky se odvíjejí od nárůstu itrakraniálního tlaku při edému mozku.

  • subjektivní příznaky
    • bolest hlavy, dezorientace, letargie, nauzea, nechutenství
  • objektivní příznaky

Klinické příznaky jsou symptomatické při akutním rozvoji již při poklesu natremie pod 130 mmol/l, při chronickém rozvoji spíše až při poklesu pod 120 mmol/l.

Terapie hyponatremie

Hlavním terapeutickým cílem je při akutní těžké hyponatremii zabránit dalšímu poklesu natria, hrozí konizace mozku. Nejprve podáme bolus natria 1 mmol/kg. Snaha je zvýšit natremii v prvních 2 hodinách o 4 – 6 mmol/l poté pokračovat v postupné úpravě 4 – 6 mmol/ za den. Nikdy bychom neměli překročit rychlost zvýšení o více jak 8 mmol/l a den. Při rychlosti 10 – 12 mmol/l a den už je riziko osmotického demyelinizačního syndromu vysoké. Často po bolusovém podání natria se navýší diureza pacienta. Může poté dojít ke zrtátám vody a rychlému skokovému navýšení natremie. Je proto s výhodou zvážit podání desmopressinu ke kontrole výdeje moči.

  • bolusové podání natria -> 1 mmol/kg / nebo 50 ml hypertonického NaCl 5,85% iv na 30 minut dávku lze opakovat při nezlepšení příznaků (pokud je hypernatremie mírná nebo středně těžká akutně vzniklá můžeme podat 25 ml 5,75% NaCl -> často další terapeutický zásah není nutný)
    • kontrola natremie á hodinu
    • pokud je hyponarémi pod 105 mmol/l můžeme bolsuově navýšit natrémii až na 120 mmol/l této hladiny se vždy snažíme dosáhnout a zmírnit neurologické příznaky
    • pokud dosáhneme rychlé úpravy během několika hodin dále udržujeme hlaidnu stabilní aby nárůst nebyl příliš rychlý a snažíme se dodržet maximální nárůst natremie o 12 – 14 mmol/l za 48 hodin nebo o 16 – 18 mmol/l za 72 hodin
  • dále kontinuální infuze roztoku NaCl 5,85% za stálé kontroly natremie (řídíme dle ASTRUP -> laboratoř používá ředění vzorku a dopočítání hladiny což není tak přesné)
  • cílová ryhclost úpravy natria je 4 – 6 mmol/l za 24 hod (max 8 mmol/l) –> rychlejší nárůst může být asociovaný s osmotickým demyelinizačním syndromem (ODS – vysoké riziko u pacientů s natremi pod 105, alkoholiků, malnutričních a s poškozením jater), ODS bylo pospáno nejčastěji u pacientů s úpravou 10 – 12 mmol/l za 24 hodin
  • zvážit přidání desmopressinu a předejít tak excesivnímu výdeji moči a potenciálnímu rychlému vzestupu natremie

Dlouhodobější terapie již více odráží patofyziologickou podstatu problému. Více viz tabulka níže, která převzat z přehledového článku interní medicina pro praxi.

Snímek obrazovky 2019-12-07 v 11.04.12

Více k hyponatremii zde.