Krvácení do gastrointestinálního traktu

Krvácení do zažívacího traktu (GIT), zejména pak do horní částí, je pořád celosvětově velmi častou diganózou. Ihned zprvu je potřeba rozlišit chronické a akutní krvácení do GIT. Zde se budeme zabývat akutním krvácením.

Dále krvácení dělíme na varikozní a nevarikozní. Toto dělení má smysl pro následující léčbu a akutní management neovlivňuje.

Zdrojem krvácení do horní části GIT jsou z poloviny vředy žaludku či duodena, méně často pak varikozní žíly jícnu a žaludku. Mezi vzácné příčiny patří angiodysplázie a jiné novotvary. V poslední době je značný nárůst polékových krvácivých vředů (bez průkazu Helicobacter Pylori)

Hlavními příznaky krvácení do GIT jsou hematemeza a melena. Akutní krvácení je pak často doprovázeno oběhovou nestabilitou (tachykardie, hypotenze).

  • horní část trávicí trubice – hematemeza, melena
  • dolní část trávicí trubice – melena, enterorhagie (spíše čerstvá krev, pokud odejde již starší natrávená krev spíše předpokládáme zdroj aborálně)

Základním diagnostickým prvkem je endoskopické vyšetření. Nabízí se dále CT angiografické vyšetření či radioizotpové vyšetření. Ty však mají nižší výtěžnost a je zapotřebí silnější krvácení aby ho tyto vyšetření odhalily. Nespornou výhodu endoskopického vyšetření je rovněž možnost okamžitého terapeutického ovlivnění.

Pacienti s akutním krvácením by měli být vždy referováni do intenzivní péče. Nejprve by mělo dojít ke stabilizaci životních funkcí a současně k přípravě sálku k endoskopii. Základním řešením je totiž zástava krvácení.

  • péče o pacienta před endoskopií
    • zajištění žilního vstupu -> resuscitace oběhu (krystaloidy, koloidy, krevní deriváty)
    • základní laboratorní vyšetření -> koagulace (optimalizace koagulace)
    • podpora oběhu katecholaminy
    • jiné vazoaktivní látky (navození splanchnické vazokonstrikce u pacientů s varikozním krvácením)
      • terlipresin – 2 mg á 4 hod s max denní dávkou 8 mg
      • somatostatin – 250 ug bolus poté 250 – 500 ug/h
  • endoskopické ošetření
    • ednoskopické ošetření u nestabilního pacienta s pokračujícím krvácení co nejdříve
    • opich krvácejícího místa (vředu)
      • adrenalin
      • sklerotizační látka – ethanol
    • klipping
    • elektro – foto – termo – koagulace
    • ligace
  • péče o pacienta po endoskopii
    • pokračuje stabilizace oběhu
    • kontrola známek recidivy krvácení
    • terapie inhibitory protonové pumpy ve vysokých dávkách (80 mg pantoprazolu jako bolus poté 80 – 160 mg pantoprazolu denně)
    • pokud se jednalo o varikozní krvácení měla by být zahájena ATB terapie alespoň na 7 dní
    • pokud se jednalo o varikozní krvácení a pacient trpí cirhozou mělo by se pokračovat v podávání vazoaktivních látek alespoň na 5 dní
    • pacienti s varikozním krvácení z jícnových varixů by měli mít v terapii betablokátor dle oběhové tolerance
      • propranolol v dávce 20 – 40 mg
    • u pacientů s cirhozou a varikozním krvácení může být po stabilizaci stavu doplněn TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat)
    • měl by být proveden odběr (během endoskopie) k určení přítomnosti H. pylori -> ten je popřípadě určen k eradikaci

Endoskopie a ošetření krvácení může probíhat jak pouze za monitorované anestezziologické péče tak s analgosedací nebo za celkové anestezie. Vždy záleží na zvážení individuálních rizik pacienta a zvolené metodě.

U pacientů u kterých je krvácení recidivující nebo neošetřitelné endoskopicky přichází v úvahu rovněž selektivní embolizace intervenčním radiologem a v poslední řadě jako ultimum refugium chirurgické ošetření.

Přehledový článek k této problematice je dostupný zde.