Krvácení do zažívacího traktu

Krvácení do zažívacího traktu (GIT), zejména pak do horní částí, je pořád celosvětově velmi častou diagnózou. U mužů je až dvakrát častější jak u žen. 

Ihned zprvu je potřeba rozlišit chronické a akutní krvácení do GIT (u chronického bude přítomna sideropenická anemie). Zde se budeme zabývat akutním krvácením.

  • akutní krvácení
  • chronické krvácení

Dále krvácení dělíme dle místa krvácení z horní části a dolní části a na varikózní a nevarikozní. Toto dělení má smysl pro následující léčbu, ale akutní management neovlivňuje.

  • z horní části GIT (jícen žaludek duodenum a vzácně ze žlučových cest a pankreatického vývodu) – 60%
    • varikózní – 5% případů
    • nevarikozní (vřed gastroduodena)
  • ze střední části (tenké střevo) – 10%
  • z dolní části GIT (tračník a konečník) – 30%

Zdrojem krvácení do horní části GIT jsou nejčastěji vředy žaludku či duodena. Méně často pak varikózní žíly jícnu a žaludku. Mezi vzácné příčiny patří angiodysplázie a jiné novotvary. Krvácení ze žlučových vývodů nebo Mallory- Weiss syndrom jsou rovněž vzácnější příčiny krvácení. V poslední době je značný nárůst polékových krvácivých vředů (bez průkazu Helicobacter Pylori).

Hlavními příznaky krvácení do GIT jsou hemateméza a melena (doplěnno o bledost, tachykardii dušnost atd). Akutní krvácení je pak často doprovázeno oběhovou nestabilitou (tachykardie, hypertenze při vyšší sympatikotonii poté však hypotenze při větší ztrátě).

  • horní část trávicí trubice – hematemeza, melena
  • dolní část trávicí trubice – melena, enterorhagie (spíše čerstvá krev, pokud odejde již starší natrávená krev spíše předpokládáme zdroj aborálně)

Pokud je přítomna i melena i enteroragie nález svědčí pro masivní krvácení s velmi vysokou letalitou.

Po přijetí do péče je třeba ještě určit rizikovost a tíži krvácení. Existuje mnoho skorovácích systémů, které je možno použít. Nejpoužívanějším je tzv. Rockallovo skore. Maximální hodnota je 7 bodů při které je riziko úmrtí 50% minimální hodnota činí 0 bodů a vypovídá o riziku úmrtí 0,2%

Rockallowo skóre

  • věk
    • pod 60 let  (0 bodů)
    • 60 – 79 (1 bod)
    • nad 80 (2 body)
  • šok
    • neni
    • pulz nad 100 a tlak nad 100
    • STK pod 100
  • komorbidity
    • žádné
    • kardiovaskulární nebo plicní
    • jaterní nebo ledvinné nebo malignita

Základním diagnostickým prvkem je endoskopické vyšetření. Nabízí se dále CT angiografické vyšetření či radioizotopové vyšetření. Ty však mají nižší výtěžnost a je zapotřebí silnější krvácení aby ho tyto vyšetření odhalily. Nespornou výhodu endoskopického vyšetření je rovněž možnost okamžitého terapeutického ovlivnění.

  • endoskopie – gastrofibroskopie
    • objeví i menší zdroj krvácení
    • díky pracovnímu kanálu fibroskopů je možná ihned i intervence
  • CT angiografie
    • nutnost většího krvácení k detetkci
  • radioizotopové metdoy
    • musí být masivnější krvácení
    • malá dostupnost / obtížný management s radioaktivními látkami

Pacienti s akutním krvácením by měli být vždy referováni do intenzivní péče. Nejprve by mělo dojít ke stabilizaci životních funkcí a současně k přípravě sálku k endoskopii. U krvácení do dolní části zažívacího traktu je ideální provést přípravu střeva (nejčastěji propylenglykolem). Základním řešením je totiž zástava krvácení.

Přístup k pacientovi s akutním krvácením do GIT

  • péče o pacienta před endoskopií
    • zajištění žilního vstupu -> resuscitace oběhu (krystaloidy, koloidy, krevní deriváty) – 2x  PŽK poté eventuelně kanylace velkých žil
    • základní laboratorní vyšetření -> koagulace (optimalizace koagulace)
    • podpora oběhu katecholaminy
    • jiné vazoaktivní látky (navození splanchnické vazokonstrikce u pacientů s varikozním krvácením)
      • terlipresin – 2 mg á 4 hod s max denní dávkou 8 mg
      • somatostatin – 250 ug bolus poté 250 – 500 ug/h
    • v přípdě nedostupnosti endoskopického sálku a pokračujícím masivním krvácení je na místě zavést dvoubalonkovou Sendstakenovo- Blakemorovu sondu (balonky naplnit vodou, která je méně stlačitelná než vzduch)
  • endoskopické ošetření
    • endoskopické ošetření u nestabilního pacienta s pokračujícím krvácení co nejdříve
    • injekční – opich krvácejícího místa (vředu)
      • adrenalin
      • sklerotizační látka – ethanol
    • mechanické – klipping / ligace
    • elektro – foto – termo – koagulace
    • hemostyptický prášek
  • péče o pacienta po endoskopii
    • pokračuje stabilizace oběhu
    • kontrola známek recidivy krvácení
    • terapie inhibitory protonové pumpy ve vysokých dávkách (80 mg pantoprazolu jako bolus poté 80 – 160 mg pantoprazolu denně na 3 – 5 dní nebo infuze 8mg/h na 3 – 5 dní taktéž)
    • pokud se jednalo o varikozní krvácení měla by být zahájena ATB terapie alespoň na 7 dní
    • pokud se jednalo o varikozní krvácení a pacient trpí cirhozou mělo by se pokračovat v podávání vazoaktivních látek alespoň na 5 dní
    • pacienti s varikozním krvácení z jícnových varixů by měli mít v terapii betablokátor dle oběhové tolerance
      • propranolol v dávce 20 – 40 mg (antihypertenzní terapie)
    • u pacientů s cirhozou a varikozním krvácení může být po stabilizaci stavu doplněn TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat)
    • měl by být proveden odběr (během endoskopie) k určení přítomnosti H. pylori -> ten je popřípadě určen k eradikaci

Endoskopie a ošetření krvácení může probíhat jak pouze za monitorované anesteziologické péče tak s analgosedací nebo za celkové anestezie. Vždy záleží na zvážení individuálních rizik pacienta a zvolené metodě.

U pacientů u kterých je krvácení recidivující nebo neošetřitelné endoskopicky přichází v úvahu rovněž selektivní embolizace intervenčním radiologem a v poslední řadě jako ultimum refugium chirurgické ošetření.

Endoskopický nález se hodnotí dle Forrestovi klasifikace. Význam klasifikace je zejména v určení rizika dalšího krvácení. Od 90% po 5%. Rovněž můžeme určit riziko umrtí kde Forrest Ia je 20% a Forrest III 2%.

Forrestova klasifikace endoskopického nálezu

Forrest Ia – stříkající krvácení

Forrest Ib – prosakující krvácení

Forrest IIa – céva na spodině

Forrest IIb – cévní koagulum na spodině

Forrest IIc – černá spodina vředu

Forrest III – čistá spodina vředu