Anamnéza – jak ji napsat?

Dobrá anamnéza je základem úspěšného určení onemocnění. Neslouží však pouze jako náš nástroj jak si srovnat co nejvíce důležitých informací o pacientovi, ale také jako nástroj pro předání důležitých informací kolegům, kteří se budou podílet na zdravotní péči o daného pacienta. Je proto důležité, aby anamnéza měla určité náležitosti a byla smysluplná.

Příliš krátká anamnéza nemusí obsahovat veškeré potřebné informace a naopak příliš obsáhlá může důležité informace zahalit. Do anamnézy bychom tedy měli zařadit jen informace, které jsou relevantní (např. to že 80 letý pacient v 15 letech měl brigádu na prasečí farmě relevantní není, to že však má zavedená koronární stent od listopadu roku 2016 relevantní je atd.).

Součástí anamnézy je také status preasenc. Jedná se o popis celkového vyšetření pacienta. Schéma viz. níže.

Vzor anamnézy níže

  • Jméno a příjmení:
  • r.č.
  • adresa
  • kontakt -> telefon/ email
  • pojišťovna
  • nynější onemocnění
    • NO: -> popis toho co pacienta právě teď trápí a jak jsme se s pacientem setkaly (akutní příjem, přivolání RZP, pacient se objednal, příjmáme pacienta na oddělení atd.)
      • Přijat na dnes ráno / odpoledne / večer
      • cestou urgentního příjmu / plánovaně / RZP / přijel sám pro
  • rodinná anamnéza -> krátké informace o nemocech vyskytujících se v rodině
    • RA:
    • Matka
    • Otec
    • Sourozenci
    • Děti
  • osobní anamnéza -> zde popíšeme chronologicky onemocnění/ operace, které pacient prodělal
    • OA:
      • Dětství (nemoci)
      • Operace:
      • Úrazy:
      • Diagnózy:
  • Abusus: 
    • cigarety/ alkohol/ káva/ drogy
  • sociální anamnéza -> zde popíšeme profesi, způsob bydlení, popř soběstačnost
    • SA:
      • povolání
      • jak bydlí / s kým / může se o sebe postarat?
  • farmakologická anamnéza
    • FA:
      • název + dávkování
  • alergická anamnéza
    • AA: 
      • na co + projev, popř. jak byla prokázána
  • gynekologická anamnéza -> zde popíšeme informace týkající se ženských orgánů
    • GA:
      • menarché / menopauza
      • navštěvuje gynekologa pravidelně / nenavštěvuje

——————————————————————————————————————————

Celkový stavvědomí bdělé, jasné; orientován místem, časem i osobou; spolupracuje, na dotazy odpovídá přiléhavě; řeč plynulá, srozumitelná; postoj vzpřímený, chůze pružná, volné souhyby končetin; poloha aktivní; habitus normostenický; kůže růžová, vlhká, teplá , elastická, bez poruchy kontinuity, bez ikteru a cyanózy, bez poruch pigmentace, bez kožních eflorescencí, kožní turgor v normě; hydratace přiměřená; klidově eupnoe, afebrilní

Hlava: lebka mezocefalická, inervace n. VII. souměrná; poklep  kalvy a nad paranasálními dutinami nebolestivý; výstupy trigeminu nebolestivé  oči: obočí symetrické; víčka bez prosáknutí; oční štěrbiny symetrické; oční bulby ve stř. postavení,volně pohyblivé ve všech směrech,  bez nystagmu; spojivky růžové; skléry bílé; zornice okrouhlé, izokorické, normální šíře, reagující na osvit i konvergenci  nos: přiměřené velikosti a tvaru, symetrický, volně průchodný, bez sekrece, dutina ústní: rty symetrické, růžové, hladké a vlhké; jazyk plazí ve střední čáře, vlhký, bez povlaku, bez známek pokousání; sliznice dutiny ústní růžové, vlhké, lesklé, bez zánětlivých změn; dásně růžové, pevné, bez krvácivých projevů; chrup plně vyvinutý, úplný; tonzily souměrné, normotrofické bez zánětlivých změn; patrové oblouky a zadní stěna hltanu klidné,  uši: běžné konfigurace , zevní zvukovod bez výtoku, tlak na tragus a poklep na processus mastoideus nebolestivé

Krk: tvar a délka krku přiměřené tělesnému habitu, pohyb volný všemi směry, bez známek opozice šíje; náplň krčních žil nezvětšena; pulzace a.carotis hmatné symetricky, auskultačně bez šelestu; lymfatické uzliny nehmatné; štítná žláza nehmatná

Hrudník: symetrický, při dýchání rovnoměrně se rozvíjející, běžné konfigurace;  prsy symetrické, volně prohmatné, bez hmatné rezistence, kůže hladká bez vpáčenin a nerovností, dvorec a bradavka bez sekrece; axilární uzliny nehmatné; fremitus pectoralis symetrický; poklep plný, jasný; dolní hranice plic v parasternální čáře žebro č.6, v medioklavikulární 6.mezižebří, ve střední axilární 8.žebro, ve skapulární 10.žebro, v paravertebrální vpravo trn Th10 vlevo Th 11; dýchání čisté sklípkové, bez vedlejších poslechových fenomenů ; bronchofonie symetricky běžné intenzity; maximum úderu hrotu mediálně od medioklavikulární čáry v 4. nebo 5.mezižebří , srdce poklepově nezvětšeno,  akce srdeční pravidelná, TF XX/min, ozvy 2 ohraničené, bez přídatných srdečních zvuků, šelest nediferencuji

Břicho: v úrovni hrudníku, souměrného tvaru; pupek vtažený, typicky lokalizovaný, dechová vlna postupuje bilaterálně symetricky až k tříselným vazům; poklep dif. bubínkový, palpačně měkké, nebolestivé; peristaltika klidná; stěna břišní pevná, hladká, poddajná; Játra pod oblouk, jeví souhyby s dýcháním, okraj ostrý, povrch hladký , palpačně nebolestivá, šíře poklepem 8-12cm v medioklavikulární čáře; slezina nehmatná. Tapotement bilat. negativní. Inguinalni uzliny nehmatné, aa.femorales poslechem i pohmatem bez patologického nálezu

DK: symetrické, bez edémů a kožních změn, dobře prokrvené, volně pohyblivé; viditelné klouby ušlechtilého tvaru, volně pohyblivé; arteriální pulsace dobře hmatné až do periferie.

Per rectum: neprovedeno