Akutní břicho (z pohledu anesteziologa)

Pod pojmem akutní břicho se skrývá velká spousta onemocnění. Mají však společné klinické projevy, kterými jsou zejména bolest břicha a často také porucha pasáže GIT doprovázena nauzeou a vomitem. Často můžeme pozorovat také horečku, třesavku nebo zimnici.

Pro lepší orientaci je dobré onemocnění rozdělit např. dle postižené struktury

  • duté orgány dutiny břišní (žaludek, střevo)
  • parenchymové orgány dutiny břišní (játra, pankreas, ledviny, slezina)
  • cévní a nervové struktury dutiny břišní
  • stěna břišní 

Dalším rozumný rozdělením je mechanismus poškození těchto struktur

  • zánět
    • ohraničený – cholecystitida…
    • přecházející na okolí – periapendikální infiltrát…
    • difuzní – peritonitida…
  • úraz
    • penetrující
    • nepenetrující
  • krvácení
  • ileus
    • mechanický 
      • obstrukční (nejčastěji nádory)
      • strangulační (uzavření nejčastěji strangulačním pruhem při srůstech utisknou se i cévy)
        • invaginace – irigografie je rovněž i terapeutickým postupem
    • neurogenní – terapie je zaměřena na vyvolávající onemocnění, podáváme prokinetika
      • spastický
      • paralytický
    • cévní 
      • okluzivní – embolie nebo tromboza splanchnických cév 
      • nonokluzivní – snížené prokrvení (srdeční selhání. vazopresory, mimotělní oběh)
  • infiltrace novotvary / novotvary obecně
  • intoxikace
  • vrozené vady
  • degenerace
  • autoimunintí onemocnění / IBD (M. Crohn, ulcerozní kolitida) / celiakie

Vzhledem k ne úplně specifickým příznakům bychom vždy měli uvažovat v diferenciální diagnostice rovněž akutní koronární syndrom, perikarditidu, pneumonii, plicní embolii nebo trauma skeletu respektive vyloučit muskoloskeletální původ bolesti.

Úvod do anestezie

Při úvodu do anestezie bychom měli myslet na významné riziko aspirace. Zvýšení rizika je způsobeno zejména u stavů s neprůchodností/ sníženou motilitou střeva. Vždy bychom měli zvážit zavedení nasogastrické sondy (NGS). K úvodu do anestezie by měla být použita technika RSI (rapid sequence induction). Někdy může být s výhodou zavedení neuroaxiální blokády a výkon podstoupit bez zajištění dýchacích cest. Kontraindikací pro zavedení neuroaxiální blokády je sepse, šok, koagulopatie a non-compliance.

  • riziko aspirace
    • zavedena NGS ta na spád a na zemi, před úvodem z NGS odtáhnout
    • RSI – typicky po dávce propoflu následuje podání myorelaxace
    • vyvarovat se prodechování pacienta před intubací (max přetlak 20 mbar = uzavírací tlak jícnového svěrače -> nafouknutí žaludku zvyšuje riziko aspirace)
    • Selickův hmat – tlak na štítnou chrupavku ta uzavírá jícen (účinnost velmi otazná)
  • neuroaxiální blokáda
    • jako možnost vedení výkonu
    • pooperační management léčby bolesti
    • zvýšení prokrvení operované oblasti a zlepšení hojení
    • snížení dávky opiodu a časnější nástup peristaltiky

Operační výkon

Před incizí bychom měli, v případě zánětu či možnosti pomnožení a přestupu bakterií ze střeva do krevního oběhu, podat antibiotika. Nejčastěji jsou podávany aminopeniciliny (amoxicilin/klavulanát někdy rozšířeno o metronidazol kvuli pokrytí anaerobní mikroflóry avšak amoxiclin s klavulanátem ji pokryjí až z 90%). Dávku antibiotika opakujeme každé tři hodiny v poloviční dávce dávky sytící.

U operačních výkonů s otevřenou břišní dutinou musíme uvažovat vyšší ztráty tekutin perspirací. Racionální je tedy hradit tekutiny v množství 1,5 – 2,5 ml/kg/hod. Důležitý ja rovněž teplotní management kdy tělo ztrácí u výkonů s otevřenou břišní dutinou přibližně 0,3°C/ hodina.

Laparoskopické výkony s sebou přinášejí nová rizika. Zvýšený nitrobřišní tlak vede k vyššímu psotavení bránice a nutnosti vyšších inspiračních tlaků k zajištění ventilace. Rovněž vstřebávající se CO2 nutí k navýšení minutové ventilace k udržení normokapnie (4,5 – 5,5 kPa v arteriální krvi).

Pooperační péče

Pacienti po akutních břišních operacích by měli vždy směřovat na jednotky intenzivní péče. Byla pozorována vyšší četnost komplikací pooperačně a častý výskyt pooperačního deliria.

Pacienti profitují z dobré analgoterapie (s omezením opiátů), péči o oběh a časný návrat stravy. Důležitou komponentou je rovněž rehabilitace s nutností časné vertikalizace pacienta.