Šok je život ohrožující stav se selháním cirkulace. Zpočátku je stav reversibilní, ale rychle progreduje až do irreversibilní fáze. Je proto důležité šok u pacientů včasně identifikovat a zahájit terapii dle etiologie, jinak šok progreduje v multiorgánové selhání a vede ke smrti pacienta.

Definice šoku

Šok je definovaný jako stav kdy buňky, potažmo tkáně trpí hypoxií kvůli snížené dodávce kyslíku a/ nebo zvýšené spotřebě kyslíku nebo neadekvátnímu využití kyslíku. Šok je zpočátku reversibilní stav, který progeduje do irreversibilního stádia. Často je definice doplněna o srdeční index, který je zpravidla nižší než 2,2l/min/m2 (obvykle se pohybuje v rozmezí 2,2 – 1,8).

Dalším pojmem, se kterým se často setkáváme je SIRS (systemic inflamatory respons syndrome), což je celková systémová zánětlivá odpověď organismu na insult. Insult může a nemusí být infekčního původu. Tím se odlišuje od sepse, která je vždy na podkladu infekce.

Typy šoku

Šok dělíme na 4 hlavní typy a to kardiogenní, obstrukční, hypovolemický a distribuční. Navzájem se jednotlivé typy nevyluřčují a pacient může trpě t více typy najednou. Zároveň každý typ šoku může mít celou řadu příčin. Septický šok, což je forma distribučního šoku, je nejčastější typ šoku u pacientů v ICU, následuje kardiogenní a hypovolemický. Obstrukční šok je vzácný.

• distribuční
  • sepse – infekční agens, vysoká podproa oběhu vasopresory, laktát nad 2 mmol/l
  • SIRS – celková odpověd organismu na infekční/ noninfekční insult
    • popálenina
    • pankreatitida
    • crush syndrome
    • vzduchová embolie / embolie plodovu vodou
  • anafylaktická reakce – pokles periferní cévní rezistence, bronchospazmus
  • neurogenní šok – trauma míchy, přerušení autononmního nervového systému vedoucí k poklesu periferní cévní rezistence pod úrovní léze a naopak bradykardie a hyperreflexie nad úrovní léze, zejména vyjádřeno při lézi nad Th 5 kdy jsou zasaženy nervii cardiacii
  • léky a toxiny indukovaný šok
  • endokrinní šok – addisonská krize (adrenální selhání při nedostatku kortikoidů), hypotenze a myxedém
• kardiogenní
  • arytmie
  • kardiomyopathie
  • mechanický – těžké chlopenní vady, septální defekty, ruptury volné stěny
• hypovolemický
  • hemorhagický
  • nonhemorhagický – ztráta tekutin ne však krve, SIADH, ztráty do střeva, pocení, výpotky, zvracení
• obstrukční
  • plicní embolie
  • mechanický – srdeční tamponáda, konstriktivní myperikarditida, restriktivní kardiomyopathie, tenzní pneumothorax

Reversibilní přičiny šoku 4H a 4T

4H

• hypovolemie
• hypoxie
• hyperkalemie / hypokalemie / hypokalcemie / hypoglykemie
• hypotermie

4T

• tenzní pneumothorax
• toxiny / otravy
• tamponáda srdeční
• thrombembolie (masivní plicní embolie, obstrukce výtokového traktu levé komory)

Patofyzilogie šoku

Hypoxie buněk se objevuje na základě nepoměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku nebo kvůli neadekvátnímu využití nabídnutého kyslíku tkáním. Hypoxie buněk vede k poruše membránových funkcí a úniku intracellulárního obsahu extracelulárně a následně disregulaci pH. To celé poté vede k systémové acidose a endotheliální dysfunkci a zánětlivé odpovědi organismu (o té referujeme jako o SIRS). Nadále dochází k prohlubování nedostatečné perfuze tkání. Vzhledem k anaerobní glykolýze stoupají hladiny laktátu, který lze použít jako dobrý prognostický marker u dosud nediferencovaném šoku. Avšak již víme, že laktát neodráží pouze hypoperfuzi tkání a anaerobní glykolýzu a jeho role je složitější než se zdálo.

• laktát 1,3 – 4,4 -> mortalita 18%
• laktát 4,5 – 8,9 -> mortalita 73%
• laktát 13 a více -> mortalita téměř 100%

Základní patofyziologický problém u šoku je zpravidla snížený srdeční výdej (CO – cardiac output) a sníženou periferní vaskulární rezistence (SVR). Některé formy šoku mohou mít zachovaný dostatečný jak CO tak SVR ale vznikají na podkladu mitochondriální dysfunkce. Typicky se jedná o otravu cyankály nebo fázi septického šoku se zvětšeným srdečním výdejem nebo neurogenní šok kdy je základním problémem vazodilatace pod úrovní léze a bradykardie nad lézí (zejména pokud je léze nad Th5).

Šok je kontinuální proces, který lze rozdělit do tří fází.

1. Pre- šok (kryptgenní fáze)
   • jedná se počáteční stádium, prozatím kompezovaná hypoperfuze tkání, je přítomna mírná tachykardie, malé snížení krevního tlaku a mírná laktatemie
2. šok
   • kompenzační mechanismy jsou již vyčerpány, je přítomen nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku, dyspnoe, tachxykardie, hypotenze, alterace vědomí, oligurie až anurie, srdeční index pod 2,2 l/min/m2, laktatemie nad 2 mmol/l
3. poškození cílových orgánů a ztráta jejich funkce
   • kompletní ztráta funkcí cílových orgánů, irreversibilní stadium, multiorgánové selhání a smrt