Jedná se o třetí nejčastější kardiovaskulární onemocnění, zároveň je jednou z nejčastějších příčin mortaliti i morbiditi hospitalizovaných pacientů v EU. V ČR by se jednalo přibližně o 10 000 případů plicní embolie za rok.

Plicní embolie vzniká na základě trombembolie části plicního řečiště. Vznikat může náhle nebo sukcesivně. vzácně může být plicní embolie způsobena i např. nádorovými hmotami, vzduchem, tukovými partikulemi či plodovou vodou.

Dělení tedy máme dle rychlosti rozvoje na akutní a sukcesivní, při které dochází k mikroembolizacím delší dobu.

• akutní
• sukcesivní

Dále dělíme plicní embolii dle tíže stavu na plicní embolii se šokem a hypotenzí a bez šoku a hypotenze.

• se šokem a hypotenzí
• bez šoku a hypotenze

Rizikové faktory

• velmi rizikové
  • trauma (fraktura velkých kostí, náhrada kloubu)
  • infarkt myokardu, fibrilace síní se srdečním selháním
  • plicní embolie nebo hluboká žilní tromboza v anamnéze
  • poranění míchy
• středně rizikové
  • chemoterapie, onkologické onemocnění, autoimunitní onemocnění, podávání erytropoetinu
  • artroskopie kolene, krevní převody, poporodní období
  • sepse, urosepse
  • CMP
  • per orální antikoncepce, hormonální substituční léčba
• nízké riziko
  • klid na lůžko delší jak 3 dny, imobilita
  • DM, arteriální hypertenze, pokročilý věk, varixy, obezita
  • gravidita
  • laparoskopický výkon

Dle přetrvávajících rizikových faktorů je poté stanovena délka léčby (dočasné rizikové faktory délku léčby neovlivňují). Zpravidla se pohybuje od 3 do 6 měsíců kdy je preferována per orální antikoagulační léčba. U vysoce rizikových pacientů poté dlouhodbá antikoagulace a průběžné přehodnocování přínosu a rizik.

Klinické projevy a diagnostika 

Největším úskalím plicní embolie je její široká škála příznaků, které ale zároveň samostatně nejsou příliš specifické. Diagnoza plicní embolie tedy musí vycházet z přítomnosti více příznaků a přítomnosti rizikových faktorů.

• velmi časté
  • dyspnoe, synkopa, presynkopa, bolest na hrudi, poslechově přítomné krepitace, hypoxie, hemoptýza (narůžovělé zpěněné sputum), kašel
• skórovací systémy
  • prediktivní skóre dle Wellse (kalkulátor)
    • nejčastěji používané
    • rozdělí ji ve zjednodušeném formátu na pravděpodobnou a nepravděpodobnou
• EKG
  • obraz S1 Q3 T3
    • kmit S ve svodě I, kmit Q ve svodě III a negativní T ve svodě III
  • často také posun osy srdeční doprava (známka přetížení pravé komory)
• D- dimery
  • nejsou specifické ale pokud jsou negativní je prakticky plicní embolie vyloučena
• zobrazovací metody
  • ECHO – zobrazí dilatovanou pravou komoru, snížený poměr LK/PK, hypokineze volné stěny pravé komory
  • CT angiografie – ukáže uzávěr části plicního řečiště
  • kompresní USG – detekce hluboké žilní trombozy (zvýší velmi pravděpodobnost – lze ji prokázat až u 70% pacientů s PE)
• RTG snímek hrudníku
  • vyloučení jiné patologie
  • rozšířený hilus plicnice a prominence plicnice, atelektáza, zvýšená bránice (velmi nespecifické)

Terapie PE

Lze rozdělit na dvě roviny, na část podpůrné léčby a terapeutické léčby.

• podpůrná léčba -> zaměřena na zvýšení srdečního výdeje a udržení perfuze orgánů
  • objemová výzva (500 ml -> více spíše negativní přínos při přetížení PK)
  • noradrenalin (u pacientů s hypotenzí ale udělá i vazokosntrikci plicního řečiště -> zvážit vassopressin který mobilizuje splanchnikum)
  • milrinon (vazodilatace plicního řečiště)
  • levosimendan (zlepšení kontraktility levé komory a mírná vazodilatace -> zlepšení hemodynamiky)
  • UPV (zvýšení nitrohrudního tlaku povede k poklesu žilního návratu a může snížit ještě více srdeční výdej -> proto volíme nižší dechové objemy a spíše nižší PEEP např 4 – 5 mbar)
• antikoagulační léčba (pacienti bez šoku)
  • nefrakcionovaný heparin (2,5 – 3 násobek kontroly, monitorace aPTT)
  • LMWH – 1mg/kg á 12 hod
  • warfarin – musí být překryt podáváním heparinu
  • NOAC – lze nasadit ihned bez překryvu, nezdají se být méně účinné ani ale bezpečnější než klasický režim s heparinem
• trombolytická léčba (pacienti se šokem)
  • obnovuje perfuzi plic rychleji
  • použití u pacientů se šokem a hypotenzí jinak rutinně ne
  • používá se dnes již výhradně rtPA (rekombinantní faktor tkáňového plazminogenu)
    • 100 mg iv během 2 hodin
    • 0,6 mg/ kg během 15 minut max dávka 50 mg
    • i během trombolýzi je doporučeno pokračovat s podáváním heprinu (podávat ještě několik hodin i po ukončení trombolýzi)
  • kontraindikace
    • absolutní – hemoragická CMP, iCMP, těžké trauma hlavy, aktivní krvácení
    • relativní – per os antikoagulační léčba (nutné znát hladiny), gravidita nebo stav po porodu, aktivní peptický vřed, onemocnění jater
• chirurgická embolektomie
• perkutánní mechanická embolektomie

Doporučené postupy pro léčbu plicní embolie zde.