Krevní oběh patří mezi základní životní funkce. Změny v krevním oběhu velmi ovlivní fungování celého organismu, a proto je potřeba jeho dobrá monitorace. Základní myšlenkou za fungováním organismu je dostatečná nabídka živin tkáním a koncovým orgánům. A právě nabídka je zprostředkována také krevním oběhem. Celá problematika tedy řeší zdali je, a jak popřípadě kompenzovat nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku tkáněmi.

Dodávku kyslíku do tkání se odvíjí od srdečního výdeje, hemoglobinemie, saturace hemoglobinu a přítomného rozpuštěného kyslíku v krvi. Nabídka kyslíku tkáním je v klidu za standardních podmínek přibližně 1 l/min.

• srdeční výdej -> 5 l/min
• hemoglobin -> 150 g/l
• saturace hemoglobinu kyslíkem -> 98%
• rozpuštěný kyslík v krvi -> 3 ml

Jak vyplývá z předchozího odstavce, krevní oběh se přímo podílí na dodávce kyslíku do tkání a to velikostí srdečního výdeje. Při poklesu srdečního výdeje dojde rovněž k poklesu dodávky kyslíku tkáním. Monitorace krevního oběhu se tedy orientuje zejména na změření srdečního výdeje a na známky poklesu. Srdeční výdej vypočteme jako objem krve vypuzený levou komorou za jednotku času, zpravidla za minutu (tepový objem = 1 ml/kgů; frekvence 60 – 90/min -> 70 ml x 70 tepů/min = 4900 ml/min). To jak velký bude tepový objem se odvíjí od předtížení (preload), dotížení (afterload) a vlastností myokardu (ionotropie, dromotropie, chronotropie, bathmotropie, plekotropie, lusitropie).

• preload (předpětí sarkomer myokardu -> závislé od náplně na konci diastoly = Frank Starlingův zákon)
  • frekvence
  • rytmus
  • lusitropie
• afterload (tlak proti kterému srdce bude vypuzovat krev)
  • periferní vaskulární rezistence (MAP – střední arteriální tlak)
  • aortální chlopeň (stenoza, insuficience)
• vlastnosti myokardu
  • inotropie, bathmotropie, lusitropie, dromotropie, chronotropie, plekotropie

Krevní tlak

Základním parametrem krevního oběhu který monitorujeme je krevní tlak. Na tvorbě krevního tlaku se podílí srdeční výdej a periferní cévní rezistence které je nepřímo úměrný. Fyziologické hranice normotenze považujeme 100 – 140 mmHg systolického tlaku a 60 – 90 mmHg diastolického tlaku. Možnost monitorace krevního tlaku máme buď invazivní nebo neinvazivní.

• invazivní měření – katetr v a. radilis, a. brachialis či a.femoralis (overdamping, underdamping, kalibrace převodníku a umístění převodníku)
• neinvazivní měření
  • oscilační automatické měření – (oscilační automatické měření – manžeta detekuje oscilace dané tepovou vlnou -> limitacemi jsou poddajnost cévní stěny, algoritmus měření, arytmie, velikost manžety)
  • sfyngomanometr – rtuťový (detekujeme Korotkovovy fenomeny – tepovou vlnu, velmi podobný princip jako oscilometry)

Srdeční výdej (PICCO, LiDCCO, plicnicový katetr)

Srdeční výdej, jako jednu z hlavních determinant krevního oběhu, můžeme měřit také přímo a to pomocí dvou hlavních metod. První je metoda PICCO a druhou je skrze Swan-Ganzův plicnicový katetr.

• PICCO (Pulse Contour Cardiac Output)
  • pomocí termodiluce upřesní výpočet plochy pod křivkou arteriálního měření tlaku (nutná častá kalibrace)
• LiDCCO
  • namísto termodiluace je použita metoda diluce chloridu lithia, jinak se neliší od PICCO

• Swan- Ganzuv katetr
  • umožňujeme nám měřit přímo srdeční výdej, tlaky v plicnici (odpovídá tlaku v pravé komoře), tlak v zaklínění (odpovídá tlaku levé síně) a dovoluje nám určit saturaci centrální žilní krve (odebráním vzorku nebo kontinuálně)

Laboratorní vyšetření krevního oběh

Vzhledem k tomu, že krevní oběh má za účel přívod a odvod živin ke tkáním, tak snížení srdečního výdeje vede v určitých případech ke kumulaci metabolitů a odchylkám v některých laboratorních hodnotách. Vyšetření těchto hodnot nám tak může poskytnout další díl do skládačky s určením stavu krevního oběhu.

• laktát
  • snížení srdečního výdeje vede ke kumulaci laktátu v tkáních při neadekvátní dodávce kyslíku do tkání a rozvoji anaerobního metabolismu
  • norma je do 2 mmol/l
• SvO2
  • pokles SvO2 je často spojen se zvýšenou extrakcí O2 z krve dodávané tkáním, snížení SvO2 často bývá spojeno s hypovolemií (se sníženým srdečním výdejem)
  • pokud je SvO2 příliš vysoké je možná porucha extrakce O2 tkáněmi (otrava kyanidy, sepse)
• pCO2 diference
  • vlivem nedostatečného vymývání CO2 jako odpadního produktu metabolismu dochází k jeho kumulaci v organismu
  • odráží pouze makrohemodynamický obraz
  • norma je do 0,8 kPa – závažná je elevace nad 2 kPa

Další metody monitorace krevního oběhu

Vzhledem ke komplexnosti a provázanosti krevního oběhu a téměř všech dějů organismu můžeme monitorovat další nepřímé známky funkce krevního oběhu.

• kapnometrie
  • změny v kapnometrii mohou odrážet prokrvení plic (plicní embolie, resuscitace – obnovení oběhu)
• pulzní oxymetrie
  • pokles SpO2 či vymizení pulzové křivky může nepřímo ukazovat na hypoperfuzi místa kde je senzor umístěn a tedy na možnou hypotenzi (kvalitní pulzová křivka téměř vždy znamená STK nad 100 mmHg)
• ECHO kardiografie
  • přímá monitorace kinetiky myokardu, výpočet srdečního výdeje, určení náplně řečiště
• kapilární návrat
  • prodloužení může znamenat snížení srdečního výdeje, ale také může být na vrub přílišné vazokonstrikci
• diureza
  • diureza velmi rychle odpovídá na změny perfuzních tlaků, hypotenze často vústí v oligurii
• PLR – passive leg raise test
  • velmi často používaný test ke stanovení předpokladu volumresponsivity u pacientu
• NIRS (Near Infrared Spectrofotometry)
  • metody využívá infračerveného záření ke stanovení tkáňové perfuze – určení prokrvení monitorvané části – spíše lze monitorovat dílčí část krevního oběhu a metabolickou aktivitu