Základy léčby perioperační bolesti

Léčba perioperační bolesti je naprosto odlišná od léčby bolesti chronické. Zaprvé tím, že je jiný mechanismus vzniku a také svou dobou trvání. Perioperační bolest bychom spíše přiřadili k bolesti akutní. Avšak ani ta není zcela shodná s bolestí perioperační.

  • bolest chronická
    • déle trvající
    • spíše nižší intenzity až střední intenzita
  • bolest akutní
    • intenzita různá
    • náhle vzniklá
    • nepředvidatelná
  • bolest perioperační (vazáná na operační období)
    • předvidatelná
    • různá intenzita

Zde bychom shrnuli několik zásad, které by léčba perioperační bolesti měla vždy mít. První zásadou je správné načasování terapie bolesti. Dalším aspektem úspěšné léčby je dobře zvolená úroveň terapie bolesti. Třetí zásadou je bazální terapie a terapie při bolesti. Čtvrtou pravidlem, kterým bychom se měli řídit je deeskalace léčby bolesti.

Načasování terapie bolesti

Nejprve si musíme uvědomit zásadní věc, kterou je načasování bolesti. Bolest vzniká až s chirurgickým výkonem. Do určité míry ji tedy předvídáme a můžeme odhadnout jak velká bolest, dle daného výkonu, bude a kdy nastoupí. Načasování potlačení bolesti je důležité, abychom věděli kdy máme s její léčbou začít. Pokud začneme příliš pozdě a organismus již bude bolesti vystaven bude její optimální léčba mnohem těžší než když bolest budeme úspěšně tlumit již od začátku.

Zde je dobré, pokud se jedná o krátký výkon, podat neopiodní analgetikum (paracetamol, ibuprofen) ještě před započetím výkonu, tak aby jeho efekt nastoupil již před výkonem. Pokud se jedná o delší bolestivější výkon tlumíme osu bolesti podáváním opiátu se středně dlouhodobým účinkem (nejčastěji sufenta). Sufenta má poločas rozpadu přibližně 20 – 30 minut její analgetický efekt však přetrvává déle. Podávání neopiodního analgetika zahájíme cca 40 minut před koncem výkonu. Mějme na paměti, že neopiodní nalgetikum při i.v. podání by mělo kapat přibližně 20 minut a nástup efektu je také přibližně za 20 minut. Při vývodu z anestezie, bychom tedy chtěli aby se pacient budil bez bolestí. Využijeme analgetického efektu sufenty a podaných analgetik.

Úroveň terapie bolesti

Vždy bychom měli odhadnout, jak velká bolest daný výkon provází. Terapii bolesti si podle toho můžeme rozdělit do několika kategorií. V každé kategorii uplatňujeme jinou analgezii a to podle charakteru a intenzity bolesti.

  1. mírná až střední bolest
    • vhodné jsou neopiodní analgetika (buď monoterapie nebo kombinace dvou neopiodních analgetik)
    • př. paracetamol 1g i.v. + novalgin 1g i.v. nebo paracetamol 1g i.v. + ibuprofen 400 mg i.v.
    • jako rescue jednorázovou terapii silné pooperační bolesti lze použít kombinaci tří neopiodních analgetik -> paracetamol + novalgin + ibuprofen
  2. střední bolest
  3. velká bolest
    • velkou bolest jen staží pokryjeme neopiodními analgetiky ty by však nikdy neměli chybět jako bazální terapie, zde k nim přidáme silný opioid nejčastěji morfin
    • př. paracetamol 1g + novalgin 1g + morfin 5mg s.c.

Bazální terapie léčby bolesti

Vždy bychom měli mít nastavenou pevnou bazální terapii bolesti. Zde se využívají neopiodní analgetika. Rozepsané by měly být buď to v monoterapii, nebo jako dvoukombinace u více bolestivých výkonů. Dalším stupněm by mělo být rozepsané analgetikum podle zhodnocení bolesti. Můžeme použít škálu VAS nebo Face Pain Scale. Bodem pro podání dalšího analgetika by měla být bolest větší než VAS 3.

Příklad: paracetamol 1g i.v. á 6 hod. + Novalgin 1g i.v. á 6 hod. + při bolesti více jak VAS 3 Tralgit 100 mg i.v. pomalou infuzí

Deeskalace terapie bolesti

Pokud již máme bolest pod kontrolou můžeme si dovolit podávat méně analgetik. Vždy bychom se měli snažit dojít ke stavu, kdy podáváme co nejméně analgetik, pokud možno p.o. formou a nepoužíváme opiáty.

Deeskelace však musí probíhat postupně a vždy bychom měli pamatovat, že vysazujeme léky více potentní a necháváme bazální hladinu analgezie.

Příklad: pokud bereme situaci výše, postupně vysazujeme Tralgit a ponecháme paracetamol á 6 a Novalgin změníme na podat při bolesti více jak VAS 3 -> následným krokem by byl převod na p.o. formu

Zde je dobré ještě poznamenat že p.o. forma není méně účinná než forma i.v. pouze má prodlouženou dobou nástupu a to na 1 hodinu oproti 20 minutám formy intravenózní.