Hypotenze

Hypotenze je tlak nižší než 100/65 mmHg (torr). Tlak je dán vztahem průtok x systémová cévní resistence = tlak.

Při hodnocení tlaku nás zajímá také tlak střední (MAP). Střední tlak by měl být vždy vyšší než 60 mmHg. (Střední tlak vypočteme dle rovnice -> (TKsys + 2xTKdia)/3 = MAP)  Velké studie ukazují že MAP pod 55 mmHg je spojen s vyšším rizikem poškození ledvin a myokardu. Naopak bezpečnou hladinou se zdá být MAP mezi 65 – 70 mmHg. Tyto limity jsou stanoveny arbitrálně a u každého jedince mohou být různě posunuty.

Hypotenze je potenciálně nebezpečná, protože se sníží perfuzní tlak tkání a může tedy docházet k ischemiím při nedostatečném průtoku krve tkáněmi. Perfuzní tlak tkáněmi je dán rozdílem tlaků arteriálního a venózního v dané oblasti. Z toho nejkritičtější je pokles perfuze mozku.

Cílem léčby hypotenze je tedy udržení dostatečného tlaku a zajištění dostatečné perfuze tkání. Je třeba si uvědomit, že nejen tlak ale také dostatečný srdeční výdej je třeba k zajištění dodávky kyslíku a živin tkáním. Ne vždy se rovná dostatečný tlak dostatečnému srdečnímu výdeji.

Klinické známky hypotenze

Hypotenze by měla být vždy léčena pokud jsou přítomny klinické známky hypoperfuze orgánů. Pro rychlé rozpoznání hypotenze u lůžka se vyšetřuje „hypotension triage“ -> výdej moči, stav vědomí a nález na kůži.

  • oligurie (dospělí: 50 – 500ml/D nebo děti: 0,5 – 1 ml/kg/h) / anurie (dospělí: méně jak 50ml /D nebo děti: méně jak 0,5 ml/kg/h)
  • porucha vědomí (kvalitativní častěji)
  • chladná akra, cyanotická akra, neměřitelná saturace na akrech, slabě hmatné pulsace na akrech, prodloužený kapilární návrat na 4s
  • metabolická acidosa (zhoršená perfuze orgánů -> tvorba laktátu -> acidosa)
  • USG stanovení průměru v.cava inf se zdá být vypovídající o stavu náplně řečiště
    • USG vyšetření je rovněž dobré v diferenciální diagnostice příčiny hypotenze -> strukturální vady myoakrdu, kontraktilita myoakrdu atd.

Ke stanovení hypovolemie lze použít tzv. leg raise test. U neintubovaných pacientů zvedne dolní končetiny nad podložku do 45°. Zvýšení žilního návratu z DK je rovno cca 500 ml bolusu krystaloidu. Tento manévr zvýší CO.

Léčba hypotenze

Léčba hypotenze by měla vždy být zaměřena na hlavní příčínu hypotenze.

  • hypovolemie (ztráta krve, nedostatečný příjem tekutin, zvýšená perspirace…)
  • vazodilatace (při septickém šoku, nebo vlivem otrav či při anafylaxi)
  • srdeční selhání / arytmie (s nízkým srdečním výdejem -> může být ale nemusí provázeno hypotenzí, často je s hypertenzí na vrub sympatoadrenální reakci organismu)
  • šok (anafylaktický, septický, obstrukční, hypovolemický)

Většina akutních hypotenzních stavů vyžaduje adekvátní doplnění cirkulujícího objemu. Výjimku tvoří hypotenze na podkladu akutního srdečního selhání, obstrukční šok a pneumothorax.  Doplnění cirkulujícího objemu se doporučuje buď krystaloidy nebo při velké ztrátě krve krevními deriváty (léčba ŽOK zde). Použití koloidních roztoků je dnes spíše zpochybňováno.

Pokud hypotenze přetrvává i po adekvátním doplnění cirkulujícího volumu je třeba zvolit dle příčiny hypotenze správnou farmakologickou léčbu. Pokud je hypotenze na podkladě vazodilatace budeme volit vasopresor (noradrenalin, efedrin, fenylefrin, vasopresin), pokud je hypotenze kvůli nedostatečnému srdečnímu výdeji budeme volit spíše ionotropikum (dopamin, dobutamin, milrinon, levosimendan).

  • ionotropika
    • je potřeba vždy monitorovat srdeční výdej a titrovat hladinu dle srdečního výdeje ne pouze podle tlaku či srdeční frekvence
    • dobutamin a milrinon mohou ve vyšších dávkách dělat vasodilatace
  • vasopresory
    • vasopresory nasadíme pokud je dostatečný srdeční výdej
      • otázka managementu masivního život ohrožujícího krvácení -> obtížně lze hradit ztráty a nasadit vasopresor až po doplnění volumu, proto v praxi nasazujeme vasopresory ihned a zároveň hradíme ztráty cirkulujícího volumu
    • hladinu titrujeme podle tlaku (zejména systolického a středního)
    • pokud podáváme vasopresory je třeba monitorovat prokrvení aker (mohutná vasokonstrikce -> ischemie aker)

Algoritmus hypotenze zde.