Spinální anestezie

Metoda spinální / subarachnoideální anestezie spočívá v podání anestetika / analgetika do subarachnoideálního prostoru, kde se podané látky mísí s mozkomíšním mokem a vzniká neuroaxiální blokáda. Nástup účinku je velmi rychlý, téměř okamžitý. Nastává jak blok senzorický tak blok motorický.

Technika provedení

Subarachnoideálního prostoru dosahujeme tenkou jehlou (doporučeno G27 -> nikdy však nepoužíváme jehlu tlustší než G25, nejmenší jehly na trhu jsou G29), pro lepší manipulaci používáme zavaděč (zavaděč je tlustší jehla skrze kterou vedeme jehlu pro spinální punkci). Punkci provádíme vždy kaudálně od prostoru L3/4 (mícha končí u většiny populace v úrovni L2. U dětí mícha končí kaudálněji, a proto vpich vedeme vždy v úrovni L4-5. Jehlou procházíme přes tři vazy.

  • Ligamentum flavum – nejvíce jasně cititelný odpor při pronikání jehlou
  • Ligamentum interspinale
  • Ligamentum supraspinale

Poslední cítitelný odpor je dura mater. Po průniku jehly durou a odstranění mandrénu z jehly začne pomalu vytékat mozkomíšní mok. Tím jasně detekujeme subarachnoideální prostor. Mok je čirý a má teplotu cca 36°C. Po kápnutí na ruku cítíme, že je teplý.

Způsob vzniku blokády

Lokální anestetikum se rozlévá ve spinálním prostoru a blokuje přenos vzruchů míchou. První je vyřazen sympatický systém -> poté vnímání chladu a bolesti -> dále nastupuje motorický blok -> a poslední odeznívá polohocit (vše se navrací od zadu podle toho jak se anestetikum odbourává).

Nástup blokády

  1. blokáda sympatiku
  2. blokáda vnímání chladu a bolesti
  3. blokáda motoriky
  4. blokáda polohocitu

Odeznění blokády

  1. obnovení polohocytu
  2. obnovení motoriky
  3. obnovení vnímání chladu a bolesti
  4. obnovení působení sympatiku

Používaná farmaka pro spinální blokádu

Na výběr máme několik typů anestetik, liší svou specifickou hmotností.

  • Izobarické – baricita je shodná s baricitou mozkomíšního moku = zůstane v místě aplikace
  • Hyperbarické – baricyta je větší než baricita moku = zateče podle polohy pacienta -> lze využít k anestezii pouze jedné strany, nebo anestezie tzv. sedlový blok
  • Hypobarické – specifická hmotnost je nižší než likvoru = anestetikum stoupá -> výhoda pokud nelze polohovat pacienta

U porodnické spinální anestezie postačí podat 2 – 3 ml 0,5% marcain spinal a 0,2 ml morphinu.

K anestetiku se přidává opiát jako analgetický doplněk, zároveň prodlužuje délku bloku na cca 10 – 12 hodinu (hlavně morphin, sufenta není v ČR schválena pro podání do SA). Musíme zde mít ale na paměti, že podaný opiát se vstřebává a působí i cnetrálně a často tak jeho použitá doprovází nauzea a vomitus.

Je důležité nepodat do spinálního prostoru vzduch -> mohla by být tzv. Skvrnitá anestezie = anestezie s výpadky oblastí, které jsou citlivé.

Vliv spinální anestezie na celkový stav pacienta

  • krevní oběh
    • blok pregangliových sympatických vláken způsobí jeho menší aktivitu v blokované části -> vazodilatace -> pokles tlaku (vždy je dobré mít hydratovaného pacienta, již na začátku si připravíme efedrin, nečekáme na změření tlaku, prvními příznaky poklesu tlaku je nevolnost -> podáme 5 – 10 mg efedrinu)
    • zároveň se projeví reflexní vazokonstrikce v oblasti nad blokádou
    • pokud blok dosáhne úrovně Th-1 až Th-4 dojde rovněž k vyřazení nervii cardiales a dochází k poklesu tepové frekvence (a poklesu tlaku) -> pacient je náchylný na změny cirkulujícího objemu
  • Dechová aktivita
    • významná je paréza bránice která vede ke snížení FRC -> menší zásoba kyslíku -> vyšší vliv nedostatečné ventilace
    • při bloku nad úrovní Th3 je patrný i pokles vitální kapacity plic a to až o 20%
  • Močový měchýř
    • je blokován svěrač měchýře a není dostatečně relaxován, moč se může retinovat, proto vždy cévkovat
  • Nadledviny
    • tím, že je vyřazeno vnímání bolesti je utlumena produkce katecholaminů nadledvinkami (blok sympatiku)
    • Produkce glukokortikoidů ovlivněna není, ta je zprostředkována vagem
  • Střevo
    • blokací sympatiku ve splanchniku dojde k převládnutí parasympatiku -> zvýšená peristaltika, střevo je užší a kontrahované
    • splachnikus má dilatované cévy a střevo je více prokrvené

Kontraindikace zavedení spinální blokády

  1. Odmítnutí pacientem
  2. Sepse, septický šok
  3. Infekce v místě vpichu
  4. Hypovolémie, šok
  5. Onemmocnění srdce (EF< 40%, výrazně nízká fyz. zdatnost), chlopenní vady, Ao stenóza
  6. Poruchy koagulace, trombocytopenie (ne pod 100 trombocytů, INR do 1,2, více jak 10 hodin od podání LMWH, není zavedena protidestičková léčba)
  7. Všechny stavy se suspektním či potvrzeným zvýšeným intrakraniálním tlakem
  8. tetování v místě punkce (musíme skalpelem rozříznout a vyvarovat se možné zavlečení barviva do subarachnoideálního prostoru)

Komplikace zavedení spinální blokády

  • postpunkční cefalea
  • zakrvácení/ hematom -> následný útlak míchy nebo míšních struktur
  • zavlečení infekce / cizorodého materiálu
  • míšní punkce / punkce míšních kořenů
  • anafylaxe na lokální anestetikum
  • těžká hypotenze