Cévní mozková příhoda – krvácivá / hemorhagická

Krvácivé cévní mozkové příhody jsou způsobeny krvácení do oblasti CNS. V užším pojetí je můžeme rozdělit na krvácení subrachnoideální a intracerebrální. V tom širším pojetí můžeme krvácivé příhody rozdělit dle místa kde se vyskytují a to na

  • Subarachnoideální
  • Intraparenchymové
  • Subdurální
  • Epidurální

Subarachnoideální krvácení

Subrachnoideální krvácení (SAK), jak název napovídá, je lokalizované mezi arachnoideu a piu mater (měkká plena mozková). Krvácení je zpravidla masivní a pochází z arteriálního řečiště. Krev se poté šíří likvorovými cestami (mozkové komory jsou často vyplněny krví). 

Nejčastější příčinou je ruptura aneurysmatu v oblastí Willisova okruhu. Dalšími příčinami mohou být trauma, hyperwarfarinizace, hemangiomy, arteriovenozní malformace či hypertenzní krize. 

Pro SAK je typická krutá bolest hlavy, které přichází náhle. Stav je často doprovázen poruchou vědomí. Přítomné mohou být rovněž i křeče. Typickými příznaky jsou rovněž nausea, vomitus, fotofobie a fonofobie. U pacientů kteří jsou při vědomí jsou pozitivní meningeální jevy jako např. opozice šíje nebo znak trojnožky.

Základním diagnostickým vyšetřením je CT. V některých případech, pokud je SAK diskrétní, nemusí být v prvních 24 hodinách na CT patrno. V nejasných případech bychom vždy měli indikovat vyšetření likvoru kde nacházíme četné erytrocyty.

Terapeutické možnosti jsou omezené. Vždy bychom měli indikovat panangiografii a po domluvě s neurochirurgem a intervenčním radiologem zvážit coiling nebo klipping aneurysmatu. Léčba je poté symptomatická. Klid na lůžku, analgetika, antiemetika, prevence pozdního neurologického deficitu (augmentace tlaku, blokátory kalciových kanálů = nimodipin, farmakologická angioplastika milrinonem).

Terapeutický přístup bychom měli volit s ohledem na Hunt Hess klasifikaci. Ta říká že stupeň III a více by měli vždy podstoupit neurochirurgický/ radio-intervenční výkon.

  • 0 stupeň 
    • nekrvácející asymptomatické aneurysma
  • I stupeň
    • bolest hlavy, opozice šíje, fotofobie
  • II stupeň
    • přítomné jsou navíc léze hlavových nervů (poruchy pohybu bulbů, anizokorie…)
  • III stupeň
    • somnolence, zmatenost
  • IV stupeň
    • stupor, vegetativní nestabilita
  • V stupeň
    • kóma, decebrační reakce na končetinách

Intraparenchymové krvácení

Jedná se o krvácení do mozkového parenchymu. Nejčastěji k němu dochází na podkladě hypertenzní krize v místě bifurkace drobných penetrujících arterií. Rizikové faktory jsou shodné s rizikovými faktory pro vznik arteriální hypertenze.

Typický je pro něj fokální neurologický deficit (například porucha hybnosti končetiny). Deficit se v čase zhoršuje. Progrese je vidět v rámci sekund až minut. Deficit je často doprovázen bolestí hlavy (50% případů), nauseou, vomitem a může být přítomna i porucha vědomí (spíše pozdní příznaky z narůstajícího intrakraniálního tlaku).

Hlavní diagnostickou metodou je opět CT mozku.

Terapeutické postupy jsou zaměřeny na korekci tlaku a prevenci vzniku/ progrese neurologického deficitu vlivem zvýšeného intrakraniálního tlaku. Chirurgická léčba (odsátí hematomu) je indikována pouze u krvácení v oblasti mozečku s rizikem útlaku mozkového kmene nebo u mladých pacientů s velkým rizikem recidivy masivního krvácení. Léčba je jinak zcela symptomatická (diuretika, antihypertenziva, analgetika, antiemetika, podpora vitálních funkcí)

Epidurální krvácení / hematom

Jedná se spíše než o krvácení o hematom, který se nachází mezi tvrdou plenou mozkovou (dura mater) a kalvou. Epidurální hematom je typicky venozní (žilní splavy) v infratentoriální části. Supratentoriálně je nejčastěji arteriální (a. meningea media).

Epidurální hematom je vzácně diagnostikován u starších pacientů. To je dáno tím, že s věkem přirůstá dura mater ke kalvě.

Typicky se epidurální hematom projeví jako ložiskový deficit v místě kde způsobuje útlak. Často mluvíme o tzv. lucidním intervalu. Jedná se o čas po úraze, kdy je pacient bez neurologického deficitu. V řádu minut či desítek minut se začne rozvíjet neurologický deficit tak jak se hematom zvětšuje.

Základní vyšetřovací metodou je CT mozku.

Základem terapie je odsátí hematomu, dekomprese a zástava krvácení (podvaz arterie). Pokud je krvácení ze žilních splavů je možno postupovat konzervativně za přísné monitorace stavu a neurologického deficitu.

Subdurální krvácení / hematom

Jedná se o krvácení mezi duru mater a arachnoideu. Nejčastěji vzniká přetržením přemosťujících žil. Největší riziko je u osob s korovou atrofií kde jsou přemosťující žíly více napnuté. Vzniká nejčastěji jako následek pohybu mozku při traumatu. Velmi často ho doprovází mozková komoce.

Typickými projevy jsou ložiskový deficit, bolest hlavy, poruchy vědomí. Nástup příznaků je však zpravidla pozvolnější v porovnání s ostatními krváceními do CNS. U chronického subdurálního hematomu může jeho klinická manifestace trvat až měsíce. Anamnéza pádu tak může být i poměrně vzdálená.

Diagnostickou metodou je opět CT mozku.

Léčba nebízí dvě možnosti. Buďto konzervativní postup nebo chirurgické odsátí hematomu.