Anestezie u výkonů mimo operační sál, ambulantní anestezie

V praxi se můžeme setkat s několika pojmy, které v našem prostředí nemají ustálenou definici a používají se promiscue. Jedná se o pojem ambulantní anestezie, office- based anestezi a anestezie na detašovaném pracovišti. Všechny tyto tři pojmy vystihuje spojení anestezie mimo operační sál.

  • anestezie mimo operační sál
    • office – based anesetezie
    • anestezie na detašovaném pracovišti
    • ambulantní anestezie

Tato oblast anestezie je velmi rychle se rozšiřující. Má oblibu jak mezi pacienty tak i operatéry. Jako každá metoda má i anestezie mimo operační sál výhody, nevýhody a svá specifická rizika.

  • výhody
    • krtáký čas hospitalizace
    • komfort pro pacienta
    • zvýšení dostupnosti péče pro pacienta
  • nevýhody
    • nutná znalost práce operatéra / práce anesteziologa (obě strany musí znát průběh a rizika výkonu nejen na své straně ale i na té druhé) -> chirurg musí rovněž provádět pouze výkony které dobře zná
    • nová výzva spolupráce pro operatéra a anesteziologa (nutno společně komunikovat a plánovat)
    • horší dostupnost pomoci v případě komplikací
    • cizí prostředí (jiné pomůcky / jiné umístění pomůcek…)
  • specifická rizika
    • dostupnost pomůcek
    • nutnost transportu na lůžko intenzivní péče / horší dostupnost pooperační péče
    • nutno dobře vybírat pacienty pro které je tento typ anestezie vhodný
    • oversedace a hypoventilace po výkonu a nemožnost propuštění pacienta
    • nižší compliance pacientů, kteří považují ambulantní výkony za banální (nedodržení doby lačnění…)

Nejčastější závažné komplikace jsou spojeny s respiračním systémem. Nejčastěji se jedná o hypoventilaci při přetrvání sedace či příliš vysoké míry sedace. Mimo operační sál se každoročně stává nejvíce sledovaných události. Mezi častější komplikace dále rovněž patří záměna léčiv a poškození pacienta vzhledem k špatné práci s přístrojovým vybavením.

Office – based anestezie

V našich podmínkách je myšleno pod pojmem ofice – based anestezie každá anestezie, která je podávána mimo operační sál a mimo zařízení ambulantní chirurgie. Jedná se typicky o anestezie k manuální lýze placenty nebo k elektrokonvulzivní terapii na psychiatrických odděleních. Rovněž zahrnuje výkony např. na agiointervenční lince nebo na gastroenterologickém sálku.

Mimo náš region, zejména pak v Americe, je tento pojem shodný s naším ekvivalentem anestezie mimo operační sál.

Office – based anestezie má stejné bezpečnostní standardy jako anestezie na operačním sále. I přesto, že poskytování anesteziologické péče probíhá v neobvyklých místech je potřeba dodržet zásady bezpečné monitorace. Anestezie mimo operační sál nemá snížená kritéria oproti anestezii na operačním sále. Nejvíce je opomíjena právě monitorace – EtCO2, EKG, NIBP, SpO2, TOF (při použití myorelaxace). Dalším opomíjeným standardem je předoperační vyšetření – interní / anesteziologické (formu zvolí anesteziolog).

Anestezie na detašovaném pracovišti

Jedná se o anestezii, která je poskytována na operačním sále, který je mimo centrální operační sály. Nejčastěji se tedy jedná o endoskopické sály nebo specializované sály jako např. oční sál.

Zde je potřeba vždy uvažovat vyšší míru rizik vzhledem k tomu, že pomoc dalších kolegů je vždy vzdálenější. V případě komplikací je tedy potřeba vždy včasně volat o pomoc. Myslet na to, že ne všechny pomůcky pro zajištění obtížných dýchacích cest musí být přítomné na detašovaném pracovišti a nechat si je včas donést.

Ambulantní anestezie

Ambulantní anestezie je anestezie poskytována zpravidla mimo nemocniční zařízení. Je poskytována pacientům ASA I a II. Věk není limitací pro poskytnutí ambulantní anestezie Předpokládaná doba výkonu by měla být do jedné hodiny. Stejně tak pooperační bolest. Pacient by měl mít zajištěný odvoz. Prostředí musí disponovat zázemím pro pacienty. Sociální zařízení a lůžku k dospání Velmi rizikovou skupinou pro ambulantní anestezii jsou astmatici, epileptici a diabetici.

Důležitým aspektem anesteziologické péče mimo operační sál je rovněž správná volba výkonu a pacienta. Pacienti podstupující ambulantní péči by měli mít kompenzovaný svůj zdravotní stav. Zvýšená pozornost by měla být věnována obtížnému zajištění dýchacích cest vzhledem k faktu, že pomoc je zpravidla méně dostupná než na operačním sále v prostředí nemocnice. Důležitá je anamnéza předchozích anestezií a jak je pacient zvládl. Důležité je předvídat komplikace, předcházet jim a včas si o pomoc zavolat.

Anestezie by měla být pokud možno provedena bez premedikace. Měli bychom volit vždy krátkodobé preparáty. 

Pooperačně v anaglezii bychom se měli vyhýbat podávání vyšších dávek opiodů (max morfin do dávky 0,1 mg/kg).

Dimise je možná nejméně po 4 hodinách od výkonu pokud je pacient již zcela bez příznaků přetrvávající sedace. Jediné co nemusí být zcela odeznělé je periferní nervový blok. Musí však být přítomna alespoň částečně navrácena funkce (motorika). Odeznění nervové blokády hodnotíme dle škály Bromage. Pokud pacienti trpí obstrukční spánkovou apnoe je potřeba prodloužit monitoraci o 3 hodiny na celkových tedy 7 hodin.

Zotavení z anestezie hodnotíme podle Aldretova score. V praxi nejčastěji používáme modifikované Aldretovo skore. To se skládá z hodnocení fyzické aktivity (na výzvu hýbe – nehýbe končetinami), oběhu (odchylka do 15% z původního – odchylka více jak 50%), vědomí (bdělý – bezvědomí) a SpO2 (90 – pod 90 s kyslíkem), bolest (žádná – silná trvalá) nevolnost zvracení (žádné – trvalá silná nauze/vomitus). Každá kategorie je hodnocena 0 – 2 body. Propuštěn muže být pacient s bodovou hodnotou více jak 9.

ASA guidelines pro anestezii mimo operační sál