Akutní koronární syndrom (AKS) je skupiny onemocnění u kterých dochází nejčastěji vlivem ruptury sklerotického plátu věnčité tepny k nepoměru mezi dodávkou a poptáckou kysíku myokardem. Mezi akutní koronární syndrom řadíme infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris (někdy se zmiňují ještě dvě klinické jednotky a to náhlá srdeční smrt a minimální ischemické poškození). Zde se budeme věnovat této problematice během perioperačního období.

• infarkt myokardu – s ST elevacemi / bez ST elevací (pojem infakrt myokardu by měl použít tehdy pokud je prokázána např. laboratorně smrt kardiomyocytů)
• nestabilní angina pectoris

Vzhledem ke stoupajícímu věku světové populace se rovněž posouvá průměrný věk operantů. Právě u starších operantů pak procentuelně stoupá incidence kardiovaskulárních příhod a ty stojí za významnou částí úmrtí v perioperačním období. mezi nejzávažnější patří právě perioperační ischemie myokardu, která zvyšuje jak mortalitu tak morbididu a zároveň prodražuje nemocniční péči.

Samotná incidence AKS je u pacientů, kteří trpí ischemickou chorobou srdeční uváděna v rozmezí 20 – 63%. Nejčastěji se AKS rozvíjí v pooperačním období, méně častěji pak předoperačně nebo perooperačně. Důvodem k častějšímu výskytu pooperačně jsou zvyšující se nároky na myokardu při odeznívání anestezie (zvýšení tonu sympatiku -> tachykardie, hypertenze – bolest, dráždění ETK, zmatenost, agitovanost). Ke zhodnocení rizika perioperační ischemie existuje několik skorovacích systemů (nejvyužívanější je ASA – hodnotí celkovou tělesnou zdatnost). Největší riziko mají pacienti kteří trpí ICHS, mají městnavé srdeční selhání a jsou diabetici závislí na inzulinoterapii.

Infarkt myokardu v perioperačním období dělíme ještě na dva typy. Typ I je spojen s rupturou aterosklerotického plátu a typ II nikoliv.

• Typ I – s rupturou aterosklerotického plátu
• Typ II – bez ruptury aterosklerotického plátu

Patofyziologie infarktu myokardu se perioperačně může mírně lišit. To je způsobeno zejména velkým vstupem do organismu jakým chirurgický výkon a anestezie bezpochyby jsou. Perioperačně zcela určitě hraje svou roli i stresový stav (nízká analgezie, hypotermie, pokles saturace, rozsah chirurgického zákroku, krvácení – to vše jsou stresové faktory které vedou k vyplavení stresových hormonů a ke zvýšení poptávky myokardu po kyslíku). Svou úlohu jistě sehraje i hyperkoagulační a zánětlivý stav který je spojen s každým operačním výkonem.

• Stresová odpověď – katecholaminy, kortizol
• Hyperkoagulační stav – fibrinogen, von Wilebranduv faktor
• Zánětlivý stav – TNF-a, interleukiny, CRP
• Hypoxie – anemie, hypoventilace s hypoxií, hypotenze, hypoperfuze

Diagnostika je perioperačně často stížena absencí subjektivních známek typických pro AKS jako je bolest na hrudi. V tomto specifickém období je tedy nutno se orientovat zejména dle EKG (při výběru svodů II, V4 a V5 senzitivta 96%, častěji ST deprese), srdečních biomarkerů (troponin I a T), ECHO kardiografie (segmentální porucha kinetiky) či známek srdečního selhání (tachykardie, hypotenze, laktatemie, nízká SvO2 – známky nízkého srdečního výdeje nebo známky srdečního městnání). Často rovněž mohou být jedinými symtpomy náhlý rozvoj arytmií, či jinak nevysvětlitelná hypotenze.

• 12- svod EKG – svody II, V4, V5
• biomarkery – troponin I a T
• ECHO – porucha kinetiky
• srdeční selhání – městnání / nízký srdeční výdej
• arytmie
• hypotenze

Předoperační a pooperační léčbu AKS vede zpravidla kardiolog. Anesteziolog řídí léčbu peroperačního AKS. Léčba peroperační se vždy odvíjí od stavu pacienta. Hlavní zásady jsou snížit nároky myokardu na kyslík a zabezpčit dostatečnou dodávku kyslíku myokardu. Po stanovení diagnozy je také dobré podat kyselinu acetylsalicylovou a heparin, ke zvážení poté doplnění o další antiagreganc např. klopidogrel.

• Snížit nároky myokardu na kyslík – dostatečná analgezie / anestezie, při tachykardii či hypertenzi betablokátor nebo nitrát
• Zabezpečit dodávku kyslíku – dostatečná perfuze koronárního řečiště -> vyvarovat se hypotenzi
• Antiagregace a antikoagulace – ASA 300 mg po (nebo 500 mg iv) + heparin 5000 j dle rizika krvácení / eventuleně doplnit klopidogrel (8 tbl po = 600 mg)

Shrnující článek ohledně AKS dostupný zde.