Perioperační management pacientů s koronárním stentem

Perioperační management pacientů s koronárním stentem se liší, podle toho jaký tip stentu mají zavedený, a jak dlouho stent již mají. Dva hlavní tipy stentů jsou holé kovové stenty (BMS – bare metal stent) a lékem potažené stenty (DES – drug eluting stent).

1. BMS – holé kovové stenty

  • jsou indikované pokud očekáváme v brzké době další výkon  v rozmezí od 4 – 6 týdnů, ideálně až po 3 měsících
  • mají oproti DES nižší čas, než dojde k reendotelizaci (4- 6 týdnů)
  • mají vyšší riziko pozdní restenozy, ale menší riziko akutní trombozy (dřívější reendotelizace)
  • vysazení duální antiagregace je tedy možné nejdříve za 4 – 6 týdnů, ideálně však po 3 měsících

2. DES – lékem potažené stenty

  • další výkon očekáváme až za více jak 6 měsíců
  • mají vyšší riziko akutní trombozy (ještě nejsou reendotelizované), ale nižší riziko restenozi (menší proliferace tunica media)
  • potažení lékem snižuje proliferaci tunica media a snižuje tak riziko restenozy, naopak ale prodlužuje čas potřebný k endotelizaci a tím zvyšuje riziko akutní trombozy a prodlužeje čas po který je nutna duální anitagregace
  • duální antiagregace lze vysadit nejdříve za 6 měsíců po zavedení stentu ideálně však až po 12 měsících
  • DES schváleno FDA v roce 2003 – implantované stenty před 2003 jsou tedy s nejvyšší pravděpodobností BMS

3. Stenty s aktivní endotelizací

  • volíme pokud není možně využít duální anitagregaci
  • na stent jsou navázané endoteliální progenitorové buňky
  • jedná se o poměrně nový tip stentů

4. PCI – perkutánní balónková angioplastika

  • neurgentní operace odložíme alespoň o 14 dní po PCI
  • antiagregační léčba v režimu -> ASA doživotně + clopidogrel 4 týdny

Duální antiagregace u pacientů s koronárním stentem

Obecně je dobré ponechat duální antiagrergaci na malé výkony (zubní extrakce, kožní excize atd.), nelze ji ponechat na větší výkony kde je krvácení život ohrožující (intrakraniální, míšní, segment zadního oka, TUR prostaty)

Duální antiagregace by měla trvat až do úplné reendotelizace stentu (BMS – 3 měsíce, DES – 12 měsíců). Pokud je třeba, lze ji vysadit dříve, u BMS již za 4- 6 týdnů a u DES již za 6 měsíců.

Nejběžněji používaná antiagregancia jsou ASA + clopidogrel = standard; (ticagrelor, prasugrel).

Při vysazení antiagregace je někdy popisován rebound fenomén hyperoagulace trvájící až 90 dní. Nutno brát v potaz, že operace je rovněž prokoagulační stav.

Podání krevní transfuze je rizikové pro vznik trombozy stentu, transfuze se proto podává pokud je pacient hemodynamicky nestabilní nebo má hemoglobin má pod 80 g/l nebo klesl hematokrit pod 0,25. 

1. ASA

  • zvážit benefit vs. risk u výkonů kde je krvácení devastující, např. nitrolební, míšní výkony, zadní segment oka, TUR prostaty – pokud je přerušení indikováno tak vysazujeme alespoň 5 dní před výkonem

2. Clopidogrel (Thienopyridin)

  • ponehcáme na mwnší výkony jako extrakce zubu, extrakce K drátů atd.
  • vysadit na před chirugickým výkonem a ponechat pouze ASA
  • vysazení alespoň týden před výkonem, ideálně vrátit zpět ihned po výkonu (pokud je to možné po výkonu začínáme dávkou 600 mg Clopidogrelu)

3. LMWH (clexane, fraxiparin)

  • pro podávání jako bridging je jen málo dat, avšak jeví se jako nedostatečné protože není protidestičková aktivita

4. ticagrelor

  • vysadit bychom měli 5 dní před výkonem, pokud je vysazení indikováno
  • pravidla pro vysazení ticagreloru jsou shodná s clopidogrelem

5. prasugrel

  • jeho efekt přetrvává ještě 7 dní po vysazení
  • vysazujeme tedy alespoň 7 dní před výkonem
  • pravidla pro vysazení shodná s clopidogrelem

Shrnutí

  1. BMS
    • vice než 4 – 6 týdnů od implamtance (ideálně 3 měsíce) -> operace s ASA
    • méně jak 4 – 6 týdnů od implamtance -> odložení neurgentní operace
  2. DES
    • méně jak 6 měsíců (ideálně 12 měsíců) -> odložení neurgentní operace
    • více jak 6 měsíců (ideálně 12 měsíců) -> operace s ASA
  3. PCI – balónová angioplastika
    • více jak 14 dní -> operace s ASA
    • méně jak 14 dní -> doložit pokud je výkon neurgentní