Definice srdečního selhání

Srdeční selhání je definováno jako abnormalita srdeční struktury nebo funkce, které vedou k neschopnosti srdce dodávat dostatečně kyslík tkáním. Někdy je srdeční selhání definováno jako klinický syndrom. To znamená že jsou přítomné klíčové symptomy. Mezi typické symptomy srdečního selhání patří otoky kotníků, dušnost, únava. Z klinických známek je poté zpravidla přítomen poslechový nález (chrůpky), dislokovaný úder srdečního hrotu, dále zvýšená náplň krčních žil a hypertenze nebo hypotenze.

• definice A -> srdce s abnormalitou struktury nebo funkce a není schopno dodávat kyslík tkáním v množství, které je potřebné
• definice B -> jedná se o syndrom s typickými příznaky (dyspnoe, únava, otoky)

Klasifikace srdečního selhání

Srdeční selhání se dá rozdělit dle několika kritérií. Nejlépe je dělit srdeční selhání dle ejekční frakce.

• dle trvání
  • akutní
  • chronické
  • dekompenzované (akutní dekompenzace chronického ss)
  • stabilizované (příznaky jsou stejné měsíc a déle)
• dle ejekční frakce
  • se zachovalou ejekční frakcí (více jak 50%)
    • přítomnost typických známek srdečního selhání
    • přítomnost zachovalé nebo jen málo nsížené ejekční frakce u nedilatované levé komory
    • přítomnost strukturálního postižení srdce nebo diastolické disfunkce
  • s ejekční frakcí ve středním pásmu (mezi 49% a 40%)
  • s nízkou ejekční frakcí (pod 40%)
    • přítomnost typických symptomů
    • přítomnost typických laboratorních známek
    • snížená ejekční frakce
• dle komory která selhává
  • levostranné (levá komora není schopna přečerpat dostatečné množství krve)
    • strukturální vada (ischemie myokardu)
    • objemové přetížení (ruptura mezikomorového septa)
    • tlakové přetížení (hypertenzní krize)
  • pravostranné (krev se hromadí před pravou komorou, která ji neni schopna přečerpat)

Abychom mohli objektivizovat a v čase sledovat tíži srdečního selhání využíváme NYHA (New York Heart Association) klasifikaci.

• NYHA I – bez omezení
• NYHA II – omezení při velké zátěži
• NYHA III – omezení při malé zátěži
• NYHA IV – omezení v klidu

Epidemiologie srdečního selhání

Srdeční selhání je velmi časté v dospělé populaci. Trpí ním přibližně 2%, u jedinců nad 70 let poté až 10%. Více jak polovina jedinců má srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí. A to nejčastěji na podkladě ischemické choroby srdeční. Jedinci se srdečním selháním, se zachovalou ejekční frakcí, jsou spíše starší obézní ženy s fibrilací síní a arteriální hypertenzí.

Etiologie a patofyziologie srdečního selhání

Příčin srdečního selhání může být mnoho. Mezi nejčastější patří ischemická choroba srdeční, poškození myokardu toxicikými látkami, metabolické poruchy, infiltrace myokardu např. nádorovou masou, přetěžování myokardu (hypertenze) ale také arytmie nebo strukturální vady srdce. Mezi velmi časté příčiny poté patří rovněž sepse a méně často tamponáda perikardu.

• ischemie myokardu / strukturální vady myokardu (např. septální defekt, insuficience chlopně, ruptura papilárního svalu, ruptura volné stěny myokardu…)
• tachyarytmie / bradyarytmie / fibrilace síní
• hyperternze / hypertenzní krize
• sepse / uremie
• kardiomyopatie (včetně tako- tsubo) / záněty myokardu
• tamponáda perikardu
• předávkování / otrava kéky / thyreotoxikoza

K dekompenzaci srdečního selhání mohou však vést i další stavy.

• anemie / hypovolemie / hyperhydratace
• nově vzniklá arytmie
• těhotenství / ascites
• horečka / hyperparatyreoza / thyreotoxikoza

Svou roli v patofyziologii srdečního selhání hrají rovněž tlaky v plicním řečišti. Ty jsou většinou zvýšené. Tím dochází k aktivaci neurohumorálních mechanismů, které mají za důsledek retenci sodíku a vody. Rovněž dochází k aktivaci renin- angiotensin – aldosteronové osy. Dochází také k aktivaci sympatoadrenální osy a k redistribuci toku krve. Zároveň jsou zvýšené hladiny interleukinů a TNF (tumor nekrosis faktor), což vede k zvýšené apoptoze kardiomyocytů.

Charakteristickým znakem je také proces remodelace. Dochází k dilataci a hypertrofii levé či pravé komory.

Klinické projevy srdečního selhání

Mezi hlavní projevy srdečního selhání patří únava, dyspnoe a přítomnost otoků. Je vždy potřeba pamatovat na to, že většina příznaků se odvíjí od sníženého srdečního výdeje. Charakteristický je rovněž posunutý úder srdečního hrotu.

Obecně lze rozdělit klinické známky do několika skupin.

• dekompenzace srdečního selhání
  • otoky kotníků, edém periferie, plicní městnání
• plicní edém
  • chrůpky, krepitace, dyspnoe, ortopnoe, SpO2 pod 90%
• hypertenzní srdeční selhání
  • klinické známky srdeční selhání jsou doprovázeny hypertenzí, často je přítomný plicní edém, který dobře reaguje na léčbu
• kardiogenní šok
  • hypoperfuze tkání -> laktatémie, oligurie / anurie, hypotenze, tachykardie
• izolované pravostranné srdeční selhání
  • klinické známky nízkého srdečního výdeje
  • není přítomný plicní edém / městnání, k městnání dochází před pravou komorou -> zvýšená náplň krčních žil, otoky kotníků, městnání v játrech
• akutní koronární syndrom

Diagnostika a klinické projevy

V diagnostice se opíráme o klinické známky srdečního selhání (zvýšená náplň krčních žil, otoky kotníků, dušnost, chrůpky na plicích, srdeční šelest či dislokovaný úder srdečního hrotu, únava, oligurie a metabolická acidosa). Abnormalita EKG křivky poté rovněž zvyšuje pravděpodobnost diagnózy srdečního selhání.

Standardem by u každého měl být RTG srdce a plic, ECHO kardiografie, biochemické vyšetření a EKG.

Elektrokardiografie

Diagnostika arytmií, převodních poruch, ischemie myokardu.

RTG srdce a plic

Povětšinou nám nepomůže odhalit příčinu stavu. Nicméně díky snímku můžeme vyloučit jiné onemocnění, které může vést k podobným klinickým projevům.

ECHO kardiografie

Dobrým vyšetřením k objektivizaci srdečního selhání je ECHO kardiografie. Ukáže nám jaká část srdce je více postižena (např. hypokineze komory). Zároveň můžeme odhalit strukturální vadu, která vedla primárně k srdečnímu selhání. Dále dle nálezu na lze rovněž srdeční selhání klasifikovat podle velikosti ejekční frakce což nám napovídá o rezervách daného jedince.

• v akutních případech transthorakální ECHO (TTE)
• pro lepší zobrazení a přesnější diagnostiku jícnové ECHO

Biochemické vyšetření

V laboratoři poté sledujeme hodnoty natriuretického hormonu (NT- pro BNP a BNP). Jejichž vyšší hladiny svědčí spíše pro srdeční selhání. Natriuretický peptid se totiž vylučuje při větším rozepnutí zejména pravé síně. Je tedy dobrým markrem srdečního selhání. Každý pacient by měl mít však vyšetřeny i ostatní základní parametry (KO, INR, D- dimery, glykémii, CRP, krevní plyny, ionty, ureu, kreatinin)

• NT- proBNP > 125 pg/ml
• BNP > 35 pg/ml

Další zobrazovací metody

Srdce lez poté zobrazit i dalšími zobrazovacími technologiemi. Každé další vyšetření bychom měli indikovat pouze pokud přinese smysluplný výsledek. Ke zvážení je CT srdce k zjištění anatomie koronárních tepen, koronarografie k průkazu průtoku krve koronárními tepnami či MRI srdce. MRI srdce by měl být standard pro pacienty s vrozenými vadami srdce a pro pacienty, kteří nemají průkazné ECHO kardiografické vyšetření.

• RTG srdce plíce – edém plic a tedy možná dysfunkce levé komory
• laboratoř – NT- proBNP, nízký pO2, vysoký pCO2, zvýšená hladina laktátu, zvýšené troponiny
• ECHO – kontraktilita komor, strukturální vady (stenozy chlopní/ isnuficience)
• MRI – strukturální vady a velmi přesné rozměry srdečních objemů

Koronarografie

Měla by být zvážena u všech s anginou pectoris a ischemií myokardu. Ideálně ve stavu kdy je u pacienta možné provést i terapeutický výkon. U pacienta pooperaci tedy nutné naplánovat a zvážit zdali je možné zahájení duální antiagregace.

Doporučený postup kardiologické společnosti zde.