Fyziologické změny v těhotenství

Kardiovaskulární systém

Srdce

  • vzhledem k elevaci bránice a posunu srdce se mění srdeční osa -> srdce je vytlačeno kraniálně a laterálně -> úder hrotu je tedy pozorován více laterálně
    • to se projeví také na EKG -> sklon osy o 20° doleva
    • nižší voltáž QRS
    • ploché ST úseky, a v končetinových a hrudních svodech možno pozorovat i deprese ST
  • vzhledem k nárůstu množství tělních tekutin se zvětšuje i objem srdce a to přibližně o 12% -> lze pozorovat i hypertrofii srdečního svalu
  • srdeční výdej se během těhotenství zvyšuje a to již od 8. týdne -> postupně začne klesat až 3. poporodní den
    • významná je pro těhotnou ženu poloha -> děloha s plodem v poloze vleže utlačuje dolní dutou žílu a snižuje tak žilní návrat -> poloha na levém boku žilní návrat téměř neovlivňuje
  • celkový objem krve + 40%
  • plazmatický objem + 45%
  • počet ERY + 40%
  • srdeční výdej + 40%
  • tepový objem + 30%
  • srdeční frekvence + 20%

Krevní tlak

  • tlak se v průběhu těhotenství snižuje v porovnání se stavem před těhotenstvím
    • hodně se odvíjí od polohy a od místa měření
    • na paži je tlak nejvyšší v sedě a nejnižší vleže na boku
    • na dolních končetinách může být tlak nižší a to útlakem aorty dělohou s plodem -> při poloze vleže utlačí děloha aortu a její větve a dochází k hypoperfuzi placenty a vzniká disstres plodu tzv. Poseirův efekt
  • naopak narůstá tlak ve vénách a to zejména ve vénách dolních končetin a vulvy -> nejspíše souvisí s útlakem dolní duté žíly dělohou s plodem -> dochází tak k otékání dolních končetin a může dojít i ke vzniku hemoroidů
  • komprese dolní duté žíly vede rovněž ke zpomalení toku krve distálně od místa komprese -> což vede ke zpomalení průtoku krve a zvýšení rizika žilní trombozy

Průtok krve různými kompartmenty

  • díky vyššímu tepovému objemu a většímu celkovému objemu tělesných tekutin se zvyšuje průtok krve různými kompartmenty následovně
  • hlavní zvýšení průtoku směřuje do ledvin, dělohy, prsou a do kůže
    • ledviny + 400 ml/min
    • prsa + 200 ml/min
    • kůže -> prostřednictvím vyššího průtoku kůží (zejména na rukou a nohou) se uvolňuje přebytečné teplo vyprodukované plodem

Objem tělesných tekutin

Objem plazmy

  • objem plazmy se zvětšuje během těhotenství v závislosti na velikosti plodu -> čím je plod větší tím více se zvětší objem plazmy
  • zároveň závisí od výšky ženy a četnosti těhotenství (analogicky čím je žena vyšší tím se více zvětší objem plazmy)
  • protože počet ERY se zvyšuje pouze o polovinu toho co objem plazmy vzniká tzv. diluční anémie -> nutno odlišit od anemie sideropenické, která je častá v těhotenství
  • diluční anémie je kompenzační mechanismus krevních ztrát při porodu (400 – 600 ml)
  • vzhledem k diluci krve dochází ke snížení viskozity krve, což má za následek snížení srdeční práce i při zvýšeném srdečním výdeji -> rovněž se předpokládá, že snížení viskozity zapříčiňuje snížení tlaku během těhotenství 

Krevní elementy

  • ERY + 18%
  • Leukocyty – zvýšení až na 12 000 – 16 000
  • Trombocyty – výrazně se nemění

Respirační systém

  • během těhotenství pozorujeme vzestup bránice až o 4 cm a rozšíření příčného rozměru hrudníku až o 2 cm
    • vzestup bránice snižuje FRC (funkční reziduální kapacitu)
  • dýchání je během těhotenství spíše abdominální nežli kostální
  • od 12. týdne gravidity se zvyšuje minutová ventilace ale pouze navýšením dechového objemu, frekvence dýchání se nemění
  • zvýšená hladina progesteronu vede ke zvýšení citlivosti dechového centra na CO2 -> což vede k již zmíněnému nárůstu dechového objemu a potažmo nárůstu minutové ventilace
  • Progesteron rovněž působí bronchodilatačně a snižuje rezistenci dýchacích cest
  • alveolární difuze je snížena a to až o 15% -> nejspíše na vrub snížení koncentrace hemoglobinu

Vylučovací systém

Ledviny a GFR

  • vzhledem ke zvýšenému průtoku krve ledvinou a zvýšenou produkcí nekterých mateřských hormonů se zvyšuje glomerulární filtrace a to až o 50%
  • množství moči se ale během těhotenství nezvyšuje
  • ledviny tedy pracují velmi efektivně

Renin – angiotensin – aldosteron systém

  • během těhotenství dochází k nadprodukci reninu -> renin působí na angiotensinogen a vzniká angiotensin I který se poté mění na angiotensin II -> který je vazokonstriktor
    • za fyziologických podmínek však vazokonstrikce nenastává u těhotné ženy
    • pokud nastane vzniká tzv. preeklampsie a zvyšuje se krevní tlak
    • smysl jeho zvýšené hladiny není jasný

Gastrointestinální systém

  • vzhledem k energetické náročnosti vyživit plod je zvýšena chuť k jídlu -> zvyšuje se tedy i příjem potravy
  • zvýšená producke progesteronu působí relaxaci hladkého svalstva -> to ovlivňuje zejména žaludek a střevní motilitu
    • snížení tonu svěračů žaludku má za následek nevolnosti -> zejména ve II. trimestru
    • progesteron působí inhibičně na motilin což je hormon zvyšující motilitu hladkého svalstva střeva a žaludku -> snížuje se tedy motilita střeva -> průchod potravy je delší -> vstřebává se více vody z potravy a jsou častější zácpy

Kožní systém

  • jak již bylo zmíněno výše -> zvyšuje se prokrvení kůže a to zejména na rukou a nohou -> kůže může být teplejší nebo naopak vlhčí a studená -> jedná se o kompenzační mechanismus odvodu tepla vyprodukovaného plodem
  • během těhotenství se mohou objevovat pavoučkovité névy a palmární erytém -> po těhotenství mizí -> pokud névy zůstanou ztmavnou -> při jejich růstu v době po porodu je doporučeno je odstranit
    • příčinou je nejspíše nadprodukce estrogenu
  • v období po těhotenství vstupuje více vlasových folikulů do klidového stavu, což se projeví řídnutím vlasů -> vše se upraví do roka

Prsy

  • prsy se zvětšují (roste duktální systém a připravuje se na produkci mléka)
  • tmavne aerola mamae
  • během druhé poloviny těhotenství může odtékat spontánně kolostrum (vazká žlutá tekutina)

Zrak

  • některé rodičky mohou popisovat zhoršení vizu
  • nejčastěji dáno tím, že se objeví otok čočky a rohovky
  • vše se po porodu upraví

Endokrinní systém

Štítná žláza

  • ŠŽ se zvětšuje a dochází ke zvýšenému vyhcytávání jódu
    • zvýšená clearence v ledvincáh vede k vyšším ztrátám jódu a snížení zásob

Příštítná tělíska

  • vzhledem k potřebě dodávat Ca plodu se snižuje celkové volně Ca v krvi
  • absorpce Ca ve střevech se zvyšuje

Hypofýza

  • přední lalok se zvětšuje a to až 3x
  • zvětšení je na podkladě nárůstu počtu prolaktin secernujících buněk
  • FSH a LH jsou tlumeny estrogeny placentárního původu

Nadledviny

  • i přes stoupající produkci ACTH se nadledviny nezvětšují

Acidobazická rovnováha

  • za fyziologických podmínek těhotná žena hyperventiluje (+ dechový objem – stejná frekvence = vyšší minutová ventilace) -> to způsobuj respirační alkalozu
  • respirační alkaloza je v těhotenství kompenzována metabolickou acidozou
  • mírný nárůst pH způsobuje posun disociační křivky pro hemoglobin doleva (hemoglobin méně ochotně uvolňuje kyslík)
  • produkce CO2 plodem stimuluje ale tvorbu 2,3 DPG (difosfoglycerát) -> který snižuje afinitu kyslíku k hemoglobinu
  • zvýšená produkce 2,3 DPG tak posouvá disociační křivku pro hemoglobin doprava a  hemoglobin tak více ochotně uvolňuje kyslík