Srdeční selhání v perioperačním období je zpravidla akutní srdeční selhání které nastává ve vztahu k operaci a anestezii. Nejčastěji se jedná o akutní srdeční selhání typu acute on chronic kdy dojde vlivem zvýšené zátěže k dekompenzaci chronického srdečního selhání.

• chronické srdeční selhání -> operace a vyšší zátěž organismus -> dekompnezace -> rozvoj akutního srdečního selhání v perioperačním období

K dekompenzaci chronického srdečního selhání dochází nejčastěji vlivem nepoměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku myokardem. Nejvíce kritickým bodem celého perioperačního období je konec operačního výkonu a probouzení z anestezie. Nejvíce inzultů lze čekat právě v této periodě. Kritická je rovněž doba do 3. pooperačního dne kdy je riziko vzniku ischemie myokardu rovněž zvýšené. Méně časté příčiny dekompenzace jsou kardiomyopatie, chlopenní vady, arytmie a hypertenzní krize.

• nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku myokardem -> ischemie myokardu
• arytmie -> arytmogenní substrát / hypoxie / sepse
• kardiomyopatie -> dilatační / tako- tsubo
• hypertentní krize
• chlopenní vady

Zvláště obezřetní bychom pak měli být u pacientů, kteří jsou starší 70 let, trpí diabetem mellitus, mají již předoperačně nižší toleranci zátěže a chystají se podstoupit rozsáhlý operační zákrok.

• geriatričtí pacienti – snížený CFS (clinical frailty score)
  • snížená tolerance fyzické zátěže
  • snížená samoobslužnost
• diabetes mellitus
• cévní onemocnění / oční onemocnění / ischemická cévní mozková příhoda prodělaná
• ICHS

Klinicky se syndrom srdečního selhání manifestuje symptomy odpovídajícími buďto nízkému srdečnímu výdeji nebo srdečnímu městnání.

• nízký srdeční výdej (pravostranné selhání, levostranné selhání se sníženou ejekční frakcí)
  • zvýšená náplň krčních žil
  • chrůpky na plicích
  • oxygenační dysfunkce při edemu plic
  • hypoperfuze periferie -> mramoráž, prodloužený kapilární návrat
  • porucha orgánových funkcí -> změna vědomí, laktatemie, oligurie / anurie
• srdeční městnání (selhání při hypertentní krizi, arytmie, kardiogenní šok)
  • chrůpky na plicích -> plicní edem
  • zvýšená náplň krčních žil
  • otoky končetin

Pro správné stanovení diagnosy je potřeba dobře odebraná anamnéza. U většiny pacientů by měla být zmínka o snížené toleranci fyzické zátěže a již diagnostikovaném chronickém srdečním selhání. Vzhledem ke specifikám periooperačního období může být fyzikální nález chudý a některé známky mohou zcela absentovat. základní diagnostickou metodou tak zůstává EKG, ECHO kardiografie a laboratorní vyšetření srdečních enzymů.

• anamnéza – snížená tolerance zátěže, ICHS, přítomná chlopenní vada, arytmie
• fyzikální vyšetření – bolesti na hrudi, prodloužený kapilární návrat, mramoráž aker, zvýšená náplň krčních žil, plicní chrůpky, desaturace, otoky, hypotenze / hypertenze, tachykardie / bradykardie, oligurie / anurie
• EKG – arytmie, nově přítomna Q vlna, ST elevace/deprese, nový blok levého Tawarova raménka
• RTG S+P – obraz plicního edemu, dilatace srdečního stínu
• ECHO kardiografie – porucha kinetiky, hypertrofie, dilatace, chlopenní vady
• laboratroní průkaz srdečních enzymů – pro-BNP, troponin T (laktát, myoglobin, SvO2 nízká = pod 60%)

Při stanovení diagnozy akutně dekompenzovaného chronického srdečního selhání v perioperačním období je důležité včas zahájit léčbu. Prodloužení doby do zahájení prokazatelně zhoršuje možnosti pozitivního výsledku. Mezi základní léčbu patří udržení optimálního krevního tlaku, udržení optimální volemie a hydratace, snaha o rovnováhu mezi spotřebou a dodávkou kyslíku myokardem.

• základem je vždy ovlivnění základní příčiny
  • infarkt myokardu -> katetrizace, PCI
  • arytmie -> verze, snaha docílit sinusového rytmu (elektricky / farmakologicky)
• STK nad 90 mmHg max do 140 mmHg, MAP 70 – 80 mmHg -> zajistit dostatečnou perfuzi / snížit nároky na práci myokardu
  • podpora katecholaminy – noradrenalin, ionotropika (levosimendan 0,1 – 0,2 ug/kg/24 hod, dobutamin 5 – 20 ug/kg/min)
  • antihypertenziva – urapidil, nitrát, furosemid
• léčba bolesti – snížit symptikotonní aktivitu a tím snížit nároky na dodávku kyslíku myokardu
  • morfin – analgezie a sedace 2 – 5 mg iv
  • fentanyl – 50 – 100 ug iv
• dostatečná saturace – oxygenoterapie / dostatečná hemoglobinemie (nad 100 g/l)
• udržení adekvátní volemie – zpravidla spíše retence tekutin (diuretika – furosemid 10 – 40 mg iv)
• mechanická srdeční podpora – ultimum refugium