Život ohrožující krvácení (ŽOK) – algoritmus

Definice

Pro splnění diagnózy život ohrožující krvácení musí být splněna nejméně jedna podmínka níže.

  • ztráta objemu krve během 24 hodin
  • ztráta 50% objemu krve během 3 hodin
  • pokračující krevní ztráta přesahující 150 ml/min
  • přítomnost klinických známek hypoperfuze tkání v průběhu krvácení

Algorytmus

  1. přivolej pomoc – informuj operační tým
  2. volej transfuzní stanici pro přípravu krevních derivátů -> nech si připravit dle rozsahu a charakteru krvácení alespoň 8 TU EM, 4 MP a trombonáplavy -> pokud hrozí nebezpečí z prodlení – objednej deriváty z vitální indikace erymasy 0 Rh negativní -> podej co nejdříve jsou dostupné (nemusí se nutně ohřívat v akutní fázi)
  3. zahaj objemovou resuscitaci přetlakovým podáním (krystaloidy / zvaž koloid v maximální dávce 20 ml/kg a den) -> podávej dokud nejsou připraveny krevní deriváty -> nech ohřívat další krystaloidy 500 ml a  koloid ve vodní lázni
  4. udržuj systolický tlak alespoň 80 mmHg (při současném kraniocerebrálním poranění je doporučen 100 mmHg); (podej noradrenalin v kontinuální infuzi -> 5 mg/glukoza 5% 50 ml)
  5. zajisti další žilní vstupy popř. intraoseální vstup
  6. podej Exacyl 1 g i.v. (doporučeno je 1000 mg/10 ml FR/10 min) -> při pokračujícím krvácení možno podat 1 g na 8 hodin (příp. 15 mg/kg tělesné váhy); (1000 mg/FR 50 ml, 6,2 ml/hod) 
  7. zeptej se, zda není potřeba přizvat cévního chirurga
  8. udělej ROTEM -> krev naber do modré zkumavky (nesmí se odebrat krev s přímého arteriálního měření při přidaném heparinu), zkumavka musí být zcela naplněna
  9. zaveď arteriální kanylu je-li čas a prostor
  10. nech si donést EnFlow/Ranger -> erymasy donesené z transfuzní stanice podávej přímo přes EnFlow (není třeba je nezbytně ohřívat) -> udržuj normotermii a zahřívej pacienta i zevně
  11. podej EM příslušné skupiny, pokud ji nemáš, podej EM skupiny 0 Rh negativní —> doporučovaná cílová hodnota hemoglobinu je 80 – 100 g/l
  12. podej MP v úvodní dávce 10 – 15 ml/kg tělesné váhy -> podávej v poměru 1 EM : 1 MP 
  13. podej trombonáplavu v poměru 1 trombonáplava na každé 4 EM a 4 MP (poměr 4:4:1 / EM:MP: trombonálavy) případně dle dostupného ROTEM vyšetření (snaha udržení trombocytů nad 50 ×109/l, lépe ke 100 x 109/l)
  14. podej fibrinogen v úvodní dávce 40 mg/kg při poklesu fibrinogenu pod 2 g/l -> případně dle vyšetření ROTEM
  15. podej koncentrát faktorů protrombinového komplexu v dávce 20 – 25 UI/kg, případně dle vyšetření ROTEM
    – podej v dostatečné dávce, je-li pacient léčený warfarinem, NOAC bez specifického antidota
    – podej specifická antidota NOAC je-li známé užívání (dabigatran: Praxbind – 5 g i.v., dávku možno jednorázově opakovat)
  16. při známém deficitu koagulačních faktorů podej koncentráty koagulačních faktorů -> konzultuj hematologa
    – vonWillebrandův faktor
    – lidský rekombinantní faktor VIII – cílové hodnoty jsou 60 – 100 UI/dl, infuzi lze opakovat každých 8 – 24 hodin (dávka: požadovaná hodnota x váha x 0,6)
    – faktor XIII
  17. podej desmopresin i.v. u pacientů léčených inhibitory destiček nebo s vonWilebrandovou chorobou v dávce 0,3 ug/kg (není-li dostupná i.v. forma, podej 30-60 ug s.l)
  18. Pokracuje-li krvácení při koagulopatii i nadále, podej rekombinantní faktor VIIa (Novoseven) v úvodní dávce 100 ug/kg (90-120 ug/kg) -> při pokračování krvácení lze podat 100 ug/kg každé 2 – 4 hodiny
    • Předpoklady optimální účinnosti podání rFVIIa:
      • fibrinogen > 0,5 g
      • Hb > 60 g/l
      • trombocyty > 50 x 109/l
      • pH > 7,2
      • normotermie
  1. sleduj acidobazickou rovnováhu – ASTRUP
    -> pozor na hypokalcemii (udržujeme nejméně nad 1,2 mmol/l) -> podej CaCl 2 i.v. s úvodním bolusem 100 mg v průběhu 10 minut dále vždy 1g (1 ampule = 10 ml = 1g) na každých 5 podaných krevních derivátů, (lze podat i calcium gluconicum v dávce 10 ml na každých podaných 100 ml krevního derivatu)

      – vhodná je souběžně suplementace magnesemie, citrát vyvazuje nejen kalcium ale v menší míře také magnesium

Poranění a možná předpokládaná ztráta

  • fraktura pánve -> možná ztráta až 4,5 – 5 litrů (celý oběh)
  • fraktura femuru -> možná ztráta až 2 – 2,5 litru
  • fraktura tibie -> možná ztráta až 800 ml
  • fraktura žebra -> možná ztráta za každé žebro až 100 – 200 ml