Exacerbace asthma bronchiale

Exacerbace asthmatu je poměrně častým problémem, který je řešen na emergency. V USA každoročně vyhledá lékařskou pomoc až 2 miliony pacientů trpících exacerbací asthma bronchiale. Většina pacientů, kteří vyhledají lékařskou pomoc neužívá dlouhodobě kortikoidy per os a vykazují různý stupeň adherence k nastavené léčbě.

Exacerbace se může projevit během několik minut, hodin nebo i dní.

Patofyziologie akutní exacerbace

Méně než 15% exacerbací vzniká v krátkém časovém úseku. Mnohem častější je pozvolnější nástup obtíží a to ať už během hodin či dnů.

Exacerbace asthmatu je často vyvolána cigaretovým kouřem, prachovými a jinými znečišťujícími látkami v ovzduší či setkáním s alergenem.  Příčinou exacerbace může být rovněž infekce, a to ať už virová nebo bakteriální. Infekční noxa však nepatří mezi ty častější.

Vlivem irritans dochází k bronchokonstrikci a vzniku obstrukce. Prodloužení výdechové fáze vede k neúplnému expiriu, což vede k air trappingu a hyperinflaci. Nahromaděný vzduch vede k větší distenzi alveolů na konci výdechu a ke zvýšení tzv. autoPEEP. Právě autoPEEP musí být překonán bránicí při nádechu (musí být vyvinut vyšší podtlak k nasátí vzduchu) což vede k nárůstu dechové práce. Zároveň hromadění vzduchu v alveolech nedovolí bránici kompletní návrat a drží ji v nižším postavení, což dále stěžuje dýchací pohyby. Právě postupné zvyšování dechové práce a zvyšující se zátěž dechových svalů, až jejich vyčerpání, může vést k respiračnímu selhání.

U pacientů se rozvíjí hypoxemie a hyperkapnie. Hypoxemie odráží zejména nepoměr mezi ventilací a perfuzí plic, avšak vztah není lineární. Hyperkapnie odráží snížení minutové ventilace.

Vzhledem k větším tlakovým změnám v hrudníku dochází k větší tlakové dechové variabilitě. Tento fenomén nazýváme jako pulsus paradoxus. Vymizení pulsus parodoxus neznamená vždy zlepšení tlaků. Únava dýchacích svalů a nemožnost generace dostatečných tlakových změn povede rovněž k jeho vymizení, nicméně se bude jednat o stav těsně před respiračním selháním.

  • většina exacerbací se rozvíjí déle jak hodiny (anamnesticky důležitý údaj)
  • noxa -> bronchokonstricke -> výdechová obstrukce -> prodloužené expirium a neúplný výdech -> air trapping
  • přítomný pulsus paradoxus při výraznějších tlakovýc změnách uvnitř hrudníku během dechového cyklu

Klinické známky a diagnostika

Většina pacientů popisuje dechové obtíže a udává asthma bronchiale v anamnéze (jsou sledování pro asthma či polyvalentní alergie).

U pacientů můžeme pozorovat tachypnoe, zapojení pomocných dýchacích svalů (ortopnoe), prodloužené expirium, nemožnost souvislé mluvy. Většina pacientů nebude tolerovat polohu vleže. Poslechově budou přítomny výdechové obstrukční fenomeny. Vzhledem k aktivaci sympatoadrenální osy lze pozorovat tachykardii a neklid.

V rozboru krevních plynů můžeme pozorovat hypoxemii a respirační alkalosu u pacientů s mírnou až středně závažnou exacerbací. U pacientů se závěžnou exacebrací potom bude přítomna hyperkapnie a respirační acidoza. U těžké exacerbace je poté přítomna i laktatemie při částečném přechodu na anaerobní glykolýzu a vyčerpání dýchacích svalů.

V krevním obraze hledáme leukocytózu a eosinofilii, která je pro asthma bronchiale typická.

Vzhledem k prodlouženému expiriu je doporučeno určit míru závažnosti exacerbace na základě snížení FEV1 (forced expiratory volume in 1 second = objem vydechnutý usilovně za 1 sekundu -> závažná exacerbace je pod 1l). Další metodou objektivizace je měření peak expiratory flow (PEFR = maximální vyvinutý průtok plynu při výdechu -> závažná je pod 200l/min). Někdy je doporučeno použít poměr obou veličin. Určení tíže exacerbace nám může pomoci ve zvolení léčebné strategie.

U většiny pacientů není potřeba provádět RTG snímek hrudníku. Můžeme však vyloučit jinou patologii nebo objasnit příčinu vzniku exacerbace.

  • sakadovaná řeč, nemožnost mluvit souvisle
  • dechová frekvence 30/min a více (tachypnoe)
  • tepová frekvence 100/min a více (sinusová tachykardie)
  • hypoxemie / hypokapnie / závažné případy hyperkapnie (PEFR pod 25%) / laktatemie
  • pulsus paradoxus (pokles systolického tlaku o více jak 12 torr při nádechu)
  • obstrukční výdechové fenomény / i distančně slyšitelné (wheezing) / snížení FEV1 a PEFR
  • agitovanost / somnolence / porucha vědomí / respirační insuficience

Léčba

Léčba exacerbace asthma má několik komponent. Ve zkratce lze říci že se skládá z oxygenoterapie, bronchodilatační terapie, kortikoterapie a podpůrné / umělé plicní ventilace.

Oxygenoterapie

Cílem je saturace 92 – 95%. I u pacientů s asthma, stejně jako u pacientů s CHOPN, je zvýšená tolerance pro hyperkapnii. Hlavním dechovým stimulem je u nich tedy hypoxie. Pokud bychom u pacienta dosáhli vyšší saturace, snížila by se stimulace dechového centra a prohlubovala by se hypoventilace. Výjimku tvoří těhotné, u nich míříme k udržení saturace nad 95%.

Bronchodilatační terapie

Základem bronchodilatační terapie jsou inhalčně podávané krátkodobě působící betamimetika a anticholinergika.

  • SABA (krátkodobě působící beta mimetika) – hlavním zástupcem je salbutamol (je kontraindikován při tachykardii nad 130/min, ta ale může být sympatikotonní a tedy vyřešena zlepšením obstrukce a tedy odezněním dyspnoe – dyskomfortu).
    • Salbutamol – dávka 2,5 – 5 mg nebulizovat nebo podat přes spacer nebo dávkovač (8 – 10 dechů) dávku lze opakovat á 20 minut, při překročení intervalu je vyšší riziko nežádoucích účinků (tachykardie, arytmie)
  • SAMA (krátkodobě působící anticholinergika) hlavním zástupcem je ipratropium – doporučuje se přidat ipratropium buď jako kombinovaný preparát nebo jako další lék. Ipratropium vykazuje dobrý efekt na brocnhodilataci,
    • Ipratropium – dávka ideálně 500 ug lze opakovat á 20 minut (max 8 vdechů = 500 ug)

Kortikoterapie

Systémová kortikoterapie je doporučena u všech pacientů s exacerbací asthma bronchiale. Studie ukazují že zkracují hospitalizační délku, snižují četnost relapsu. Efekt steroidů nastupuje opožděně a proto je potřeba zahájit terapii kortikosteroidy co nejdříve. Ukazuje se, že podání per os nebo iv je rovnocenné.

Dávkování není zcela jasně určeno je však doporučeno dodržovat schéma kdy se podá 40 – 80 mg/ den prednisonu nebo ekvivalentní dávka methylprednisonu (40 mg prednisonu = 32 mg methylprednisonu). Dávku je dobré rozdělit do dvou denních dílčích dávek. Pokud léčbu řídíme a monitorujeme dle PEFR kortikoterapie by měla být až do dosažení PEFR 70%. V praxi se ponechává kortikoterapie přibližně 5 – 10 dní.

Další farmakoterapie

Studie ukázali, že u pacientů nereagujících na SABA a SMA zlepšilo podání MgSO4 intravenozně funcki plic a snížilo nutnost přijetí do nemocnice.

  • MgSO4 iv 1,5 – 2 g na 20 minut infuzí

Nestandardní léčbou je rovněž podání anestetik, nejlépe pak působí ketamin iv, který je velmi dobrý bronchodilatátor. Další možností je podání sevofluranu a využití jeho bronchodilatačního účinku.

  • ketamin iv bolus 0,5 – 1 mg/kg a poté infuze 0,5 – 2 mg/kg/h

Podpůrná ventilace / umělá plicní ventilace

První volbou by měla být neinvazivní ventilace (NIV). Preferujeme režim CPAP nebo lépe BiPAP. Začínáme s nižším PEEP (5 – 7,5 cmH2O) a podporou 8 cmH2O. Cílem je dosažení dechové frekvence pod 25/min a dechového objemu nad 7 ml/kg. Důležité je umožnit vždy pacientovi dostatečný čas na výdech a neprohlubovat tak air trapping a zvyšující se autoPEEP. Kompletní výdech a obstrukční charakter dechů nejlépe uvidíme na křivce průtoku plynů.

  • CPAP -> podpora 8 cmH20, PEEP 5 – 7 cmH2O
  • BiPAP -> podpora 8 cmH2O, PEEP 3 cmH2O

Pokud dochází k nárůstu hyperkapnie, poruše vědomí, útlumu dechů či známkám vyčerpání svalové síly je indikováno provedení orotracheální intubace. Častým problémem po zajištění dýchacích cest je hypotenze na vrub sedace, změněné mechanice ventilace a často také hypovolemii.

Cílem je při umělé plicní ventilaci udržet pH nad 7,2, poskytnout dostatečný čas pro výdech (tedy frekvence dechů 10 – 12/min) a udržet tlak v dýchacích cestách pod 30 cmH2O.

  • dechový objem 7 – 8 ml/kg
  • dechová frekvence 10 – 12 dechů
    • pokud je pH pod 7,2 navýšíme dechovou frekvenci (neměli bychom ale překročit pPlat 30 cmH2O a zároveň musí být kompletní výdech)
  • PEEP – 5 cmH2O
  • inspiratory flow rate – 60 l/min (neměníme)
  • FiO2 – 1,0 (ne však dlouhodobě, ale nižší frakce v počátku by mohla vést k plicní vazokonstrikci)
  • pPlat – snaha udržet pod 30 cmH2O
    • pokud je vysoké snížíme frekvenci dechů (ale musíme udržet pH nad 7,2)