Prognózování po zástavě oběhu

Jedná se o nedílnou součást poresuscitační péče. Většina pacientů, kteří jsou přijímáni na jednotky intenzivní péče a anesteziologicko- resuscitační oddělení , po zástavě oběhu trpí různým stupněm neurologického postižení mozku. Proto se hledají prognosticky významné znaky, k určení dobrého či špatného neurologického outcomu. Hlavním požadavkem pro tyto znaky je vysoká míra specificity a senzitivity (tak aby byly zachyceni ti pacienti, kteří budou mít špatný neurologický outcome a nebyly falešně pozitivně označeni/ zařazeni do skupiny s dobrým neurologickým výsledkem).

Metody k určení prognózy

Ukázalo se, že v první 24 hodinách bohužel žádný marker není dostatečně spolehlivý pro určení prognozy. Velmi dobrý výkon však ukazuje bilaterální nevýbavnost reakce na osvit po 72 hodinách, a to jak u paicentů s TTM tak bez TTM. Dalším dobrým markrem se ukazuje nevýbavnost vestibulu-okulárního relfexu více jak 24 hodin od obnovy oběhu a motorické GCS skore nižší jak 2 po více jak 72 hodinách od obnovy oběhu. Zároveň se ukazuje, že špatný neurologický výsledek, lze velmi pravděpodobně očekávat rovněž u pacientů, u kterých dojde během hospitalizace po obnově oběhu k myoklonu.

  • bilaterální nevýbavnost reakce zornic na osvit (po více jak 72 hodinách)
  • bilaterální nevýbavnost vestibulo-okulárního reflexu (po více jak 24 hodinách)
  • motorické GCS score nižší jak 2 (po více jak 72 hodinách)
  • přítomnost myoklonických záškubů

K objektivizaci poškození je často používáno vyšetření krátkých somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP). Studie ukazují, že právě výsledek tohoto vyšetření povětšinou vede k rozhodnutí o ukončení podpory životních funkcí.

Dalším často používaným vyšetřením je kontinuální záznam EEG. To nám může pomoci odhalit míru bdělosti, která může být maskováno sedací pacienta a chlazením. Nicméně rovněž můžeme pozorovat, že u pacientů s nízkou aktivitou je zpravidla přítomný i velmi špatný neurologický výsledek.

K prognozování rovněž můžeme využít biochemické vyšetření krve, kde stanovujeme hladinu dvou proteinů a to NSE a S-100 B. Jedná se o proteiny, která jsou normálně nedetekovatelné. Ovšem po zástavě oběhu se v seru objevují ve zvýšené hladině. Jejich hladiny přímo koreluje s rozsahem anoxického postižení mozku. Tyto proteiny jsou totiž přítomny v buňkách glie.

Vzhledem k dnešní době, kdy jsou zobrazovací technologie na vysoké úrovni, tak i přesto stále není k dispozici zobrazovací vyšetření s dostatečnou specificitou k určení prognozy neurologického výsledku.

  • SSEP (short somato-sensory evoked potencials)
  • EEG
  • NSE a S100 – B

Strategie prognózování

Základem individuálního určení prognozy pro dobrý/ špatný neurologický výsledek nadále zůstává důkladné neurologické vyšetření. Toto vyšetření by se mělo provádět i u pacientů, kteří jsou hluboce sedovaní a je u nich využito TTM.

U většiny pacientů bychom měli zahájit prognozování až po 72 hodinách, kdy se zpravidla projeví kompletní hypoxické poškození mozku. Pokud bychom prognozování zahájili dříve nemuseli bychom klinickým vyšetřením detekovat opravdovou velikost léze a měli bychom poté falešně pozitivní výsledky pro dobrý outcome.

Prognozování a učinění rozhodnutí o ukončení podpory orgánových funkcí by mělo být provedeno vždy u pacientů, u kterých nepřetrvává efekt sedativ, myorelaxancií, jejich teplota je nad 36°C, jsou euglykemičtí a netrpí hypotenzí.

Pro vlastní vyšetření je doporučeno začít s hlavními prognostickými markery což jsou reakce na osvit, ciliární relfex, korneální relfex, vestibulo- okulární relfex a určení hladiny NSE a S 100-B. Pokud jsou všechny tyto negativní měli bychom přistoupit k dalším prognostickým s nižší specificitou jako je například kašlací relfex nebo určení motorického score nebo přítomnost myoklonu v prvních 48 hodinách od obnovy oběhu.

Před konečným rozhodnutím o ukončení podpory orgánových funkcí bychom měli provést rovněž CT mozku k určení poměru bílé a šedé hmoty a v odstupu přibližně 2 -5 dní MRI mozku k určení velikosti léze. U každého pacienta, který splňuje kritéria pro zařazení do programu dárců orgánů bychom tuto možnost měli zvážit.