Akutní koronární syndrom

Jedná se o syndrom, který zahrnuje akutní infarkt myokardu s ST elevacemi (STEMI), akutní infarkt myokardu bez ST elevací (nSTEMI) a nestabilní anginu pectoris (NAP).

  • akutní infarkt myokardu
    • s ST elevacemi (STEMI)
    • bez ST elevací (non- STEMI) -> jsou přítomné biomarkry myokardiálního poškození
  • nestabilní anginu pectoris

Akutní koronární syndrom vzniká na podkladě ruptury aterosklerotického plátu (zejména velké lipidové jádro, tenká stěna, infiltrace makrofágy). Jeho embolizace do věnčité tepny a do jejích distálních úseků. Aktivace destiček a koagulačí kaskády následuje. Dále nastává okluze tepny a hypoperfuze myokardu, která pokud není odstraněna, tak vede k nekróze tkáně. Pokud se věnčitá tepna rekanalizuje a dojde k znovuzprůchodnění bolest ustává. Pokud bolest trvá méně jak 20 minut hovoříme o nestabilní angině pectoris (NAP). Pokud bolest trvá delší dobu, již se jedná o infarkt myokardu. Infarkt myokardu může vzniknout také při normálním nálezu na koronárním řečišti a to zvýšenými nároky myokardu na kyslík nebo sníženou dodávkou kyslíku či vazospazmem věnčitých tepen.

  • ateroskleroza a ruptura plátu s následnou okluzí věnčité tepny
  • zvýšení spotřeby kyslíku (stres, tachykardie při horečce, infekci, bolesti)
  • snížená dodávka kyslíku (nízký průtok krve věnčitou tepnou při hypotenzi)
  • vazospazmus věnčitých tepen

Klinické známky infakrtu myokardu

Mezi hlavní příznaky patří bolest za hrudní kostí, dušnost, bolest vystřelující do ramene, bolest procházející do levé ruky, škytavka. Při infarktu spodní stěny je typicky bolest lokalizována do epigastria a je přítomna výrazná bradykardie. Bolest nemusí být přítomna u pacientů s diabetes mellitus při jejich neuropatii. Rovněž je typické trvání a nástup bolesti. Bolest přichází při zvýšené námaze a trvá přibližně 20 minut u anginy pectoris. U infarktu myokardu at už STEMI nebo nSTEMI trvá déle.

  • svíravá/ pálivá bolest za hrudní kostí (u pacientů s DM nemusí být)
    • spodní stěna -> bolest epigastria
  • bolest zad nebo prominující do ramene a ruky

Dále se přidávají i další typické projevy, které jsou dány vegetativní odpovědí organismu. Jedná se o opocení, neklid, nauzeu a mdloby.

  • opocení, schvácenost, mdloby, nauzea

Další klinické projevy mohou být odvozeny od toho, která část myokardu je zasažena. Jedná se především o arytmie a poruchy vedení vzruchu (infarkt spodní stěny bradykardie/ převodní poruchy), zástavu oběhu nebo akutně vzniklou mitrální insuficienci.

Dále mohou být přítomné známky sníženého srdečního výdeje nebo selhávající levé komory.

  • edém plic a poslechově krepitace, distenze krčních žil
  • porucha vědomí

Diagnostika

Diagnozu bychom měli stanovit na podkladě anamnézy, ve které bychom měli indentifikovat některé rizikové faktory, fyzikálního vyšetření a EKG vyšetření. Doplňujícím vyšetřením by měla být ECHO kardiografie. ECHO kardiografie rovněž našla místo tam, kde je EKG nediagnostické a pomůže nám rovněž v odhalení komplikací infakrtu myokardu a vyloučení jiných patologií (chlopenní vady např.). Dalším stupněm je určení hladiny troponinů. Jedná se o enzymy obsažené v myokardiálních buňkách, které jsou detekovatelné v krvi pacienta při nekroze myokardiálních buněk. Za pozitivní se považuje jejich zvýšení nad 99 percentil hladin u zdravého jedince. Invazivním vyšetřením a zároveň také terapeutickým je selektivní koronarografie kdy je možno rovněž provést intervenci.

  • rizikové faktory
    • mužské pohlaví, hypertenze, diabetes mellitus, obezita, sedavý způsob života, rodinná anamnéza infarktů myokardu
  • fyzikální vyšetření
    • bolest za hrudní kostí, dušnost, opocenost
  • EKG
    • dobré porovnat s EKG před obtížemi pokud máme k dispozici -> hledat novou lézi
    • deprese ST úseku o více jak 1 mm ve dvou sousedních svodech -> NAP / non- STEMI
    • elevace ST úseku ve dvou a více sousedních svodech(V1 – V3) o více jak 2 mm nebo o 1 mm v ostatních hrudních a končetinových svodech -> STEMI
    • nález nových Q kmitů je známkou již proběhlého infarktu myokardu
    • i normální EKG křivka nemusí vyloučit infarkt myokardu
  • Troponin (I a T) – (nastoupají do 2 – 4 hodin od potíží)
    • první odběr při příjmu / při obtížích -> další za 6 – 9 hodin -> 12 až 24 hodin
  • SKG
    • nástřik koronárních tepen a zobrazení průchodnosti
    • ošetření léza -> perkutánní koronární intervence (PCI) -> balónková, zavedení stentu (BMS / DES)

Léčba akutního koronárního syndromu

STEMI

  • reperfuze co nejdříve
  • SKG
    • balónková angioplastika
    • stenting -> BMS / DES
  • Bypass koronárních tepen

NAP/ NSTEMI

  • oxygenoterapie
  • analgetika (opiáty)
  • sedativa
  • anitkoagulancia a aniagregancia
  • statiny
  • ACE inhibitory / sartany
  • blokátory kalciového kanálu
  • betablokátory

Více k léčbě akutního koronárního syndromu zde.

Přehledový článek o akutním koronárním syndromu zde.

Doporučení kardiologické společnosti pro léčbu akutního koronárního syndromu zde.