Ventilační strategie u ARDS (UPV)

Vzhledem k postižení plicní tkáně, ke kterému dochází při běžné umělé plicní ventilaci u pacientů s ARDS se stanovil protokol LTVV. Pokud bychom tento protokol nepoužívali docházelo by ve větší míře k overdistenzi alveolů a dalšímu poškození plicní tkáně.

Základem protokolu LTVV je kalkulace optimální váhy pacienta.

  • Muži -> 50 + 0,91(výška v cm – 152,4) = ideální hmotnost
  • Ženy -> 45,5 + 0,91 (výška v cm – 152,4) = ideální hmotnost

Režim ventilátoru nastavíme na SIMV – objemově řízená ventilace s možností synchronizace (lze nastavit i tlakově řízený režim ale není tolik vhodný, protože se mění mechanika dýchací soustavy). Dechový objem nastavíme 4 – 6 ml/kg. Maximální tlak (Ppeak) 30 cmH2O. (Pokud je Pplat nad 30 cmH2O musíme snížit dechový objem. Pokud je Pplat pod 25 můžeme navýšit dechový objem). Frekvenci dechů dáme co nejvyšší možnou, aby nedocházelo k airtrappingu. Nikdy bychom neměli překročit 35/min. Poměr inspiria ku expiriu míříme na 1:1 – 1: 1,3. Frakci kyslíku a PEEP měníme společně dle následujícího doporučení, které vychází ze studií.

Snímek obrazovky 2020-01-18 v 10.00.17

Pokud je přítomna acidosa (pH < 7,3) doporučuje se zvýšení frekvence dechů až do dosažení pH nad 7,3 nebo do dosažení maximální dechové frekvence 35 dechů/min. Pokud po dosažení maximální dechové frekvence přetrvává acidosa měli bychom zvážit podání bikarbonátu. Pokud je pH pod 7,15 měli bychom zvážit navýšení dechového objemu.

Pokud je přítomna alkalosa (pH > 7,45), je doporučeno snížit dechovou frekvenci, ne však  pod hranici 6 dechů/min.

Důležitou složkou je také volumoterapie. Jak mile je pacient za fází tekutinové resuscitace, měli bychom uplatnit spíše tekutinovou restrikci. Míříme k centrálnímu žilnímu tlaku pod 4 mmHg.

Každý den bychom měli provést screening možnosti odpojení od ventilátoru. SBT (spontaneous breathing trial) provádíme pokud FiO2 je pod 0,4 a PEEP je pod 8 cmH2O. Zároveň bychom neměli uvažovat nad extubací, pokud se stále z dýchacích cest odsává velké množství sputa.

  • Výpočet ideální hmotnosti pacienta
    • 50 + 0,91 (výška v cm – 152,4) -> muži
    • 45,5 + 0,91 ( výška v cm – 152,4) -> ženy
  • Objemově řízená ventilace
    • 4 – 6 ml/kg
  • Tlakové omezení
    • Ppeak max 30 cmH20
    • Pplat mezi 25 a 30 cmH2O
  • Dechová frekvence
    • řídíme dle pH -> cílem je pH 7,3 – 7,45
    • maximální dechová frekvence je 35/min a minimální 6/min
  • Frakci kyslíku měníme společně s PEEP dle tabulky

Provedení SBT

Pacienta převedeme na režim CPAP kde nastavíme podporu dechů 5 cmH2O a PEEP 5 cmH2O. Za stále monitorace sledujeme ventilační a oxygenační funkci plic a to alespoň 30 – 90 minut. K extubaci přistoupíme pokud nejsou přítomné známky diskomfortu (tachykardie, tachypnoe, hypoxie, hyperkapnie, agitace). Po extubaci pacienta převádíme buď to na NIV, nebo alespoň v počáteční fázi zajistíme oxygenoterapii kyslíkovou maskou.