Epidurální a subarachnoideální anestezie jsou metody regionální anestezie (neuroaxiální blokády). Jedná se o podání lokálního anestetika a popřípadě dalších látek do blízkosti míchy či míšních kořenů.

Mezi nejčastější výkony kdy se používá neuroaxiální anestezie jsou výkony v gynekologii a porodnictví, ortopedické výkony, výkony břišní chirurgie, výkony v hrudní chirurgii nebo akutní pankreatitida.

Provedení neuroaxiální blokády

Anatomické body k orientaci

– poslední hmatný krční obratel je C 7

– konec lopatek Th 4

– bikristální linie L 4/5

Anatomie páteřního kanálu

Páteřní těla jsou spojena vazy, ty sílí v kranio kaudálním směru. Tyto vazy musíme protnout při přístupu do epidurální i subarachnoideálního prostoru. Nejtužším vazem je žlutý vaz. Cítíme odpor na jehle při pronikání. Po proniknutí žlutým vazem se nacházíme v epidurálním prostoru. Dalším odporem je dura mater, na jehle cítíme jako klik. Po jejím protnutí se nachází hrot jehly v subarachnoideálním prostoru.

Epidurální prostor je vymezen míšními obaly a okrajem páteřního kanálu. Kraniálně je ohraničen foramen magnum a kaudálně ligamentem sakrokocygeum. V epdiruálním prostoru je zejména tuk a probíhají v něm cévy. Díky velké přístomnosti tuku dochází po podání opiodů do epidurálního prostoru k jejich zadržení (vzhledem k jejich vysoké solulibilitě v tucích – výjimkou je morfin který je hydrofilní) a nízkému systémové vstřebávání. Přestup opiodů intrathekalně je vyšší u méně rozpustných opiátů v tucích např morfin. Po podání opiodu do epidurálního prostoru je místem jeho působení periferní opiodní repceptor (včetně těch umístěných na nervových kořenech), opiodní receptor v zadních míšních rozích a opiodní receptor umístění centrálně.

Subarachnoideální podání léčiv znamená podání léku do prostoru mezi dura mater (respektive arachnoideu která těsně pokrývá duru) a pia mater. Dura se upíná na foramen magnum a končí přibližně v úrovni obratlového těla S2. Jedná se o nejpovrchovější a nejsilnější vstrvu míšních obalů. Dura mater vybíhá i na nervové kořeny až k foramen intervertebrale kde přechází na perineurium. Arachnoidea je vaskularizovaná jemná vrstva intimně pokrývající duru mater. Subarachnoideální prostor je tak tvořen vpředu piou mater a vzadu arachnoideou. Tento prostor je vyplněn mozkomíšním mokem (cca 160 ml) který se za 24 hodin vymění. Likvor podle dnešních objevů necirkuluje, jeho minimální pohyby jsou dány pouze přenesením pulzů (respektive přenesením energie šířící se z tlakové vlny). Šíření léčiv je spíše způsobeno četnou vaskularizací arachnoidei.

podkoží – supraspinozní vazy – interspinozní vazy – ligamentum flavum -> epidurální prostor <- dura mater (kliknutí) – arachnoidea -> subarachnoideální prostor <- pia mater

Praktický postup

K zavedení neuroaxiální blokády polohujema pacienta na bok nebo do sedu (těhotná na levém boku – k uvolnění v. cava inf a dostatečnému žilnímu návratu). Vyhmatáme si oblast kde budeme chtít blokádu zavádět (páteř 33 obratlů 7 krčních 12 hrudních 5 bederních a 5 srostlých křížových a 5 srostlých kostrčních).

• poloha na boku – skrčí nohy a přítáhne je rukama k hrudníku, bradu dá na prsa (lepší pro lumbální oblast)
• poloha v sedě – kočičí hřbet tj. svěsí ramena a posune je vpřed, bradu dá na prsa, asistent přidržuje hlavu a ramena (lepší pro hrudní oblast)

Přítupů do páteřního kanálu je několik. Nejčastěji volíme přístup mediální mezi spinosními výběžky obratlových těl. Dále máme přítup paramediální a laterální.

K přístupu do epidurální prostoru využíváme Tuohyho jehlu nejčastěji 22G. Detekce epdiruálního prostoru metodou ztráty odporu nebo visící kapky. Vždy podáváme testovací dávku 3 ml 0,5% Bupivacainu. Aspirace po zavedení katetru není rutině doporučována vzhledem k vysoké falešně negativní výpovědní hodnotě.

• metoda ztráty odporu – poté co detekujeme první odpor v cestě jehly (lig. flavum) aplikujeme tlak na bezodporovou stříkačku, po dosažení epidurálního prostoru dochází k dramatickému uvolnění odporu
• metoda visící kapky – po dosažení prvního odporu v cestě jehly dáme stříkačkou kapku na konus Tuohyho jehly, po dosažení epidurálního prostoru dojde k nasátí kapky do konusu

K přístupu do subarahcnoideálního psortoru využíváme jehly tenčí 24 – 29G. Pojmenované jsou podle designu hrotu. Snahou je zanechat v dura mater co nejmenší defekt po vpichu. Nejčastěji používáme Quinckeho jehlu (řezací hrot).

Nejčastěji se používá jako subarachnoideální blokáda technika single shot (jednorázové podání léku). Naopak u epidurální blokády většinou zavádíme katetr pro pokračující blokádu.

Léky využívané pro neuroaxiální blokády

Hyperbarické rozotky

– lokální anestetikum s vyšší hustotou než má CSF, po podání a napolohování steče vlivem gravitace tam kde ho chceme

– sedlový blok, unilaterální chirurgické výkony

Izobarické roztoky

– zůstanou v místě podání natékají do jiných částí

Rozsah učinku zavisí zdá se na objemu bederního CSF., na aplikovaném objemu a na místu vpichu. Podáním adrenalinu se sníží vlivem vazokonstrikce průtok krve dura mater a arachnoideou a prodlouží se trvání účinku anestetika. 

Fyziologie neuroaxiální blokády

Princip působení lokálních anestetik není přesně znám, ale nejspíše se uplatňuje v celém rozsahu působení od zakončení přímo v míšních rozích až k centrálnímu účinku.

První jsou vždy blokována sympatická vlákna, poté vlákna pro bolest, dotek a nakonec motoriku. V tomto pořadí se rovněž navrací funkce. První tedy motorika poté nocicepce, bolest a nakonec sympatická vlákna. Důvod není zcela objasněn, avšak není to určitě pouze tloušťka nervu i když i ta zcela jistě hraje roli.

Změny orgánových funkcí

Kardiovaskulární systém – blokáda sympatiku -> bradykardie, vazodilatace = hypotenze 

• k vazodilataci dochází pod urovní blokády, nad urovní blokády dochází k vyššímu tonu sympatiku (zlepšení prokrvení operované oblasti díky vazodilataci a potažmo zlepšení hojení)

Dýchání – ztráta pocitu phybu hrudníku = dyspnoe, snížení FRC, zhoršení výdechu

GIT – blokace sympatiku vede k nadvládě parasympatiku, zvýšené sekreci štáv, zvýšené motilitě a sníženému tonu sfinkterů

Komplikace zavedení neuroaxiálních blokád

Bolesti zad – poranění jehlou při zavádění blokády

Postpunkční cefalea – ztráta CSF otvorem po jehl v dura mater – krevní zátka, blokáda ganglium sphenopalatinum (lidokain 2% na štětičku to zavést do nosu ponechat), klid na lůžku analgetika kofein, spontánní uprava

Přechodná ztráta sluchu – cca 1 – 3 dny spontánní uprava zejména u žen

Systémová toxicita – při nechtěném intravenozním podání

Total spinal – při rozšíření anestetika a vytvoření blokády v celém rozsahu míchy – sympatická blokáda s hlubokou hypotenzí a bradykardií – atropin, tekutiny, vazopresory

Spinální/epidurální hematom

– myslet při přetrvávání blokády – motoriky senzoriky / bolesti zad po výkonu / poruch močení -> MRI -> dekompresní laminektomie a evakuace hematomu

– 50% hematomů vznikne až při extrakci katetru

Neurologické postižení – 0,03 – 1% výkonů

Kontraindikace zavedení neuroaxiální blokády

• nesouhlas pacienta
• porucha koagulace (INR nad 1,3)
• infekce v místě vpichu / sepse / šok / oběhová nestabilita
• deformity páteře
• alergie na lokální anestetika
• nitrolební hypertenze
• tetováž v místě vpichu (zejména červená barva) – uděláme nářez skalpelem abychom se vyhnuly tetováži a nezanesly barvu do epidurálního/ subarachnoideálního prostoru

Hodnocení vlivu neuroaxiální blokády

Přetrvávající vliv neuroaxiální blokády popisuje Bromage škála

• 0 bodů – kompletní blok – nehýbe nohou
• 1 body – částečný blok – zahýbe pouze nohou
• 2 body – částečný blok – pohne nohou a koleny
• 3 body – bez přetrvávající blokády – flexe v kyčli i koleni, hýbe nohou